慢性咳嗽诊治进展

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1、同济大学附属同济医院呼吸内科邱忠民慢性咳嗽诊治的进展病程>8周的咳嗽。无慢性呼吸系统疾病史，体检肺部无异常发现，胸片正常，常规治疗无效。慢性咳嗽定义：国外占咳嗽的14-23%，呼吸科门诊量的10-38%；影响患者的日常工作和生活质量；治疗上无针对性，药物不良反应；增加身心负担和医疗费用。慢性咳嗽：国外现状：Irwin首先建立了咳嗽解剖学诊断方法。常见病因为各家报导有差异，最常见为后鼻漏综合征、咳嗽变异型哮喘和胃-食管反流性疾病。大部分(86-98%)治疗后咳嗽可缓解或消失。制定了慢性咳嗽的初步指南（2004）咳嗽的发生机制。国内现状：慢性咳嗽

2、发生率？慢性咳嗽常见病因？如何诊断和治疗？认识不足，系统研究较少;临床诊疗不够规范。咳嗽感受器传入支的定位平滑肌上皮中枢腔RARsCfibersSARs机械或化学刺激神经肽咳嗽感受器分布示意图迷走神经后鼻漏综合征咳嗽变异型哮喘胃-食管反流性疾病嗜酸粒细胞性支气管炎病毒感染后咳嗽ACEI相关咳嗽慢性咳嗽常见病因鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称。是慢性咳嗽最常见的原因之一，在西方为慢性咳嗽病因的第一位，发病率8-87%。引起咳嗽的发病机制是由于咽喉部的咳嗽感受器受到机械性和化学性刺激所致，或因吸入而刺激气管

3、、支气管咳嗽感受器。鼻腔或鼻窦的许多疾病能导致后鼻漏综合征，如季节性过敏性鼻炎、常年性过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎、感染后鼻炎和慢性鼻窦炎。后鼻漏综合征(PNDS)症状：除咳嗽外，最常见的是感觉到有东西滴入咽喉，咽喉清洁感，口咽黏液增多，有时声嘶，说话能引起咳嗽。这些临床表现较为常见但不特异。PNDS所致的咳嗽每天的痰量可超过30ml，尤其是慢性鼻窦炎引起时。体征：鼻充血，鼻咽或咽有黏液或黏液脓性分泌物和/或黏膜呈鹅卵石外观，声带水肿。肺功能：可表现为明显可变的胸外的上气道阻塞，如最大吸气流速(PIF)降低，最大吸气/呼气流速(50%PIF/50%P

4、EF)比值下降。少数咳嗽患者并没有后鼻漏综合征的上呼吸道的症状和体征，但抗组胺药治疗有效，有人将其称之为隐性后鼻漏综合征(silentPNDS)。后鼻漏综合征(PNDS)PNDS的诊断：要综合多项标准1.症状2.体征：部分为慢性咽喉炎3.X线检查4.针对性治疗证实后鼻漏综合征(PNDS)治疗：1.局部使用鼻黏膜血管收缩剂和抗组胺药.2.口服抗组胺药。3.对慢性鼻窦炎所致者，可用抗流感嗜血杆菌的抗生素以及大环内酯类抗生素。4.对过敏性鼻炎，可用丙酸培氯米松滴鼻。5.同时应避免刺激和过敏原接触。用抗组胺药治疗咳嗽，疗效缓慢，通常需要数天或数月。后鼻漏综合征(PNDS

5、)CVA由Corrao等于1979年首先描述，是一种特殊类型的哮喘。其临床特点为慢性咳嗽，尤其是慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息症状，是慢性咳嗽的重要病因。咳嗽变异型哮喘在临床上很常见，在国外为慢性干咳病因的第二位，国内为第一位。咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典型哮喘转变。咳嗽变异型哮喘（CVA）CVA的诊断：1．慢性持续咳嗽大于8周，不伴有喘息或呼吸困难，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后可加重。2．体检肺部无罗音，X胸片正常，抗生素治疗无效。3．有气道高反应性。表现为支气管

6、激发试验阳性或增大的蜂流速变异率。4．支气管扩张剂或皮质激素治疗有效。5．除外其它致慢性咳嗽的原因。咳嗽变异型哮喘（CVA）CVA的治疗：和典型哮喘相似，需给予支气管扩张剂和皮质激素，以有效地缓解其咳嗽症状。可先口服b2受体激动剂或茶碱，随之吸入或单用吸入糖皮质激素。一般不吸入b2受体激动剂，因为吸入剂本身也可能造成部分病人咳嗽。少数情况下，咳嗽变异性哮喘仅对大剂量口服激素有效。一旦咳嗽缓解，可停用激素。但容易复发。咳嗽变异型哮喘（CVA）GERD是胃酸反流入食管所导致的临床综合征。远端食管粘膜过度暴露于反流的胃内容物常常引起烧心、食管或胸骨后不适以及胸痛。长期暴

7、露引起食管炎，食管溃疡，及其它并发症，如出血、狭窄形成。慢性咳嗽也是常见症状，可发生在20-25%的患者。部分患者可无胃肠道症状或不典型，仅表现为慢性咳嗽。胃-食管反流性疾病（GERD）咳嗽特点：1.多为干咳。2.咳嗽在白天出现，入睡后消失。3.进食时或餐后加重。4.平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发。5.除烧心、胸骨后不适以及胸痛外，可有声音嘶哑。胃-食管反流性疾病（GERD）发病机制：1.微量或大量胃内容物反流被吸入肺，刺激迷走神经引起下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽。2.胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通过迷走神经反射引起下