头晕1天-意识不清3小时.ppt

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1、头晕1天，意识不清3小时河北省民政总医院赵海英病历摘要2010-3-10，09:00患者，女，69岁，主因头晕1天、意识不清3小时第一次住院。查体：BP177/102mmHg，中度昏迷，双侧瞳孔3mm，光反射迟钝，压眶刺激四肢稍有活动，双肺呼吸音粗，右侧巴氏征阳性，左侧可疑。颅脑CT：右侧侧脑室前角腔梗，脑萎缩。2010-3-9CT2010-3-10CT问题入院诊断？为什么意识障碍如此严重？进一步检查？病例分析病史特点：1.女，69岁，发病急、病程短；2.主因头晕1天、意识不清3小时住院。3.既往史不详？4.查体：BP177/102mmHg，中度昏迷，双侧瞳孔

2、3mm，光反射迟钝，压眶刺激四肢稍有活动，双肺呼吸音粗，右侧巴氏征阳性，左侧可疑。5.颅脑CT：右侧侧脑室前角腔梗，脑萎缩病例分析定位诊断：1.中度昏迷+右侧巴氏征阳性+左侧巴氏征可疑。2.首先考虑脑干病变，但是颅脑CT正常—CT对于脑干病变显示不清？---颅脑MRI检查。3.其次考虑双侧大脑半球病变，但是双侧大脑半球同时病变非常罕见，再有颅脑CT也不支持！病例分析4.二元论：是否合并低血糖?电解质紊乱?感染?中毒等？入院诊断意识不清原因待诊？1.继发性癫痫？2.脑梗死？3.电解质紊乱？4.肺部感染？入院治疗经过入院后给予脱水降颅压、抗血小板、保护胃粘膜、改善

3、脑循环等综合治疗。急查电解质示氯63mmol/L、钠100mmol/L、钾6.2mmol/L。急给予纠正电解质治疗。进一步检查结果头颅MR+增强示：多发脑梗塞；肺CT示双肺炎症、双侧胸腔少量积液；腹部超声肝胆胰脾肾未见明显异常、子宫体萎缩；空腹血糖10.4mmol/L、餐后2小时血糖11.6mmol/L。2010-3-12MRT12010-3-12MRT22010-3-12MR,FLAIR治疗经过考虑患者为2型糖尿病。经抗感染、纠正电解质等治疗患者病情明显好转，但患者反复出现低钠、低氯。住院27天，氯90mmol/L、钠127mmol/L，病情好转出院。问题反

4、复出现低钠、低氯的原因？2010-3-14MR增强扫描是肿瘤吗？2010-3-29CT问题1、诊断?2、鉴别诊断？3、有无颅内肿瘤？4、有误诊吗？5.进一步检查什么？2010-4-8第二次住院主因恶心、呕吐、意识不清1天再次住院。入院查氯80mmol/L、钠116mmol/L、钾4.6mmol/L。给予纠正电解质治疗好转。出院诊断仍考虑患者有恶性肿瘤可能。4-13日给予ECT检查示：全身多处骨代谢增强，椎体明显。诊断恶性肿瘤广泛骨转移。颅脑CT:脑梗死恢复期。2010-4-8CT显示：脑梗死恢复期知识拓展：低钠血症低钠血症指血清钠<135毫摩尔/升。总钠量可减

5、少、正常或增多。低钠血症是临床上常见的电解质紊乱，钠与水二者是紧密联系相互依赖的。血钠浓度降低，一般情况下血浆的渗透压也降低，故低钠血症又称低钠性低渗综合征。包括：1.缺钠性低钠血症2.稀释性低钠血症3.转移性低钠血症4.特发性低钠血症：知识拓展：低钠血症（一）缺钠性低钠血症1、失钠伴有失水，但通过水分的摄入或机体的代偿，使失盐大于失水，因此失钠性低钠血症属于低渗性。2、常见于呕吐、腹泻、胃肠引流使胃肠道消化液大量丢失，大量出汗，严重烧伤大量渗液，抽放胸水、腹水，肾功能障碍，肾上腺皮质功能减退，ADH（抗利尿激素）分泌异常综合征，糖尿病酸中毒，利尿剂的大量应用

6、等。知识拓展：低钠血症（二）稀释性低钠血症1、指体内水分潴留过多，总体水量过多，体内钠的总量不变或稍有增加，由于血液稀释而表现低钠血症，此亦属低渗性。2、常见于精神性烦渴，患者大量饮水，肾脏来不及或不能全部排出；脑部的疾病、恶性肿瘤、肺部的病变以及手术、创伤等应激刺激，使ADH分泌异常增多；以及甲状腺功能减退等。知识拓展：低钠血症（三）转移性低钠血症1、少见，机体缺钾时，钠从细胞外转移入细胞内。特点是总体钠正常，细胞内钠增多，血清钠减少。2、常见于充血性心力衰竭，肝硬化失偿期，肾病综合征和急性、慢性肾衰竭。此种低钠血症多为渐进性，常可在一定的低渗状态下维持新的

7、平衡。患者常合并低血钾，低蛋白血症，尿量不多，尿钠常<20mmol/L，尿钾高，尿相对密度高。知识拓展：低钠血症（四）特发性低钠血症机理不太清楚。主要见于慢性消耗性疾病如重度肺结核、恶性肿瘤、恶病质、营养不良等。问题恶性肿瘤解释了低钠血症;然而，左侧顶枕叶的病灶是什么？梗塞？肿瘤？炎症？知识拓展：副肿瘤综合症副肿瘤综合征癌肿通过远隔作用引起的神经障碍，可不同程度地影响神经系统，而没有癌肿直接侵犯神经组织或代谢性、感染性及血管性并发症表现。大多数副肿瘤综合征是由肿瘤抗原和神经系统表达的蛋白发生自身交叉免疫反应所致。副肿瘤综合征主要见于小细胞肺癌>妇科肿瘤>乳腺癌

8、>何杰金病等恶性肿瘤!副肿瘤综合征出现