心力衰竭合理用药.ppt

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1、心衰概念心排出血量不能满足机体组织代谢需求的病理生理状态。1一、基本知识大纲要求：1、基本病因及诱因2、心力衰竭的类型3、病理生理4、心功能分级2（一）心力衰竭的基本病因及诱因1、病因（1）心肌收缩力减弱：冠心病（最主要）、心肌炎（病）（2）后负荷增加：高血压、主狭、肺狭（3）前负荷增加：瓣狭、反流、缺损、甲亢、A-V瘘3（一）心力衰竭的基本病因及诱因2、诱因：（1）治疗不当------输液过多过快-----农村、术后洋地黄用量不足等（2）感染-----呼吸道感染最常见（3）心律失常-----尤快速型—如室率快的房颤（

2、4）肺动脉栓塞（5）体力、精神负荷过重----压力大、劳累（6）其他——甲亢、A-V瘘前3个最主要！尤其是感染！4（二）心力衰竭类型一、按心力衰竭形成速度急性心衰、慢性心衰二、按心力衰竭发生的部位左心衰、右心衰和全心衰三、收缩功能不全性心衰LVEF舒张功能不全性心衰LVEF正常5（三）病理生理1、心力衰竭代偿：（1）局部：心腔扩张、心肌肥厚、心率加快（2）全身：2、心室重构：心力衰竭的基本机制6（四）心功能分级1、Killip分级：用于评估急性心肌梗死Ⅰ级：无肺部罗音和S3Ⅱ级：有肺部罗音<1/2肺野Ⅲ级：肺部罗音>

3、1/2肺野（肺水肿）Ⅳ肌：休克7（四）心功能分级2、心功能分极（NYHA）：左心衰、收缩性心衰Ⅰ日常活动无心衰症状（不受限制）Ⅱ日常活动出现心衰症状（轻度受限）Ⅲ低于日常活动出现心衰症状（明显受限）Ⅳ休息时出现心衰症状（完全受限）3、根据心衰发生发展：A（前心衰）、B（前临床心衰）、C（临床心衰）、D（难治性终末期心衰）8二、慢性心衰9大纲要求：1、临床表现2、诊断与鉴别诊断3、治疗4、顽固性心力衰竭的定义及对策（一）临床表现一、低输出量的表现1、疲劳、无力、倦怠、2、劳动耐量下降3、夜尿增多、少尿4、焦虑、头痛、失眠

4、、1011左心功能不全--肺淤血右心功能不全--体循环淤血症状一呼吸困难（肺淤血）1、劳力性呼吸困难：最轻、首发2、夜间阵发性困难3、端坐呼吸4、急性肺水肿：最重！二其他咳嗽、咯血粉红色泡沫痰体征两肺底湿啰音、哮鸣音心率增快、S3奔马律、P2亢进症状脏器慢性持续淤血水肿食欲差、恶心、呕吐腹胀、腹痛尿少、夜尿多体征1颈V充盈/怒张肝颈征阳性、2肝大压痛3水肿、胸、腹水右心奔马律、紫绀舌系带V充盈/怒张最早二、心功能不全表现：1213水肿凹陷性、对称性、低垂部位颈静脉怒张肝颈静脉反流征阳性紫绀胃肠道症状右心衰临床表现图14

5、15（三）治疗治疗目的：缓解症状，提高生活质量。防治心室重塑，降低死亡率。治疗方法：1、一般治疗（1）基本病因治疗与消除诱因（2）饮食：低盐（轻、中、重度心衰分别低于5、2.5、1g）、低水<1000--1500ml（3）休息:（4）监测体重：每日测定——早发现液体潴留！2、药物治疗改善症状ACEI利尿剂地高辛ß受体阻滞剂硝酸酯类螺内酯改善预后ACEIß受体阻滞剂螺内酯16（三）治疗17★强心：洋地黄多巴胺米力农★减轻负荷：↓前负荷:利尿剂硝酸甘油扩V硝普钠↓后负荷:扩AACEI，钙拮抗剂★保护心肌：β-受体阻滞剂，A

6、CEI，ARB,抗醛固酮（三）治疗18（1）利尿剂的应用：噻嗪类：双氢克尿塞中效小量无限期服用袢利尿剂：速尿强效重度心衰短期应用保钾利尿剂：安体舒通弱效联合应用副作用：高钾，低钾，低钠（三）治疗19好比减轻货车上的货物利尿剂在治疗中的地位1、能更快地缓解心衰症状：数小时或数天内减轻肺水肿和周围水肿；地高辛、ACEI、或ß阻滞剂的效果需要数周或数月才能显效；正确应用控制体内液体潴留。2、是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物3、合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键要素20（三）治疗临床上要注意合理应用利尿剂①间歇

7、使用排钾利尿剂，以使机体电解质有恢复平衡的过程；而保钾利尿剂起效较慢，作用较弱，故宜持续应用；②排钾与保钾利尿剂作用时，一般可不必补充钾盐；③根据病情轻重选择利尿剂；④肾功能不全时应选择袢利尿剂，禁用保钾利尿剂；⑤根据治疗反应调整剂量；⑥注意水、电解质紊乱，特别是低钾、低镁和低钠血症；⑦注意药物的相互作用；如卡托普利不能与螺内酯联用；⑧噻嗪类对脂质代谢、糖代谢均有不良影响，并可引起高尿酸血症。21（2）血管扩张剂1)硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为

8、特征的晚期心力衰竭患者。用法为静脉滴注，起始剂量为0.3μg／(kg·min)，然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过1Oμg／(kg·min)。最常见的副作用是低血压。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。22（三）治疗2)硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油O.5mg含服；二硝酸异