心力衰竭合理用药指南(第2版、2019年)ppt课件.pptx

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1、心力衰竭合理用药指南（2019年）天津市中医药研究院附属医院肾内科Dr.HAN概述诊断与评估心力衰竭的预防慢性射血分数降低的心力衰竭的药物治疗射血分数保留的心力衰竭和射血分数中间值的心力衰竭的治疗急性心力衰竭的药物治疗终末期心力衰竭的药物治疗右心衰竭的药物治疗心力衰竭病因及合并疾病的药物治疗心力衰竭患者管理目录定义：心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏及液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。病理生理机制主要是血流动力学障碍和神经内分泌系统的异常激活。血流动力学障碍表

2、现为心排血量减少和肺循环或体循环淤血。神经内分泌系统（主要是RAAS）的异常激活，参与并促进心肌重构，是心衰不断进展恶化的基础。心衰不是“心肌病”或“左心室功能不全”的同义词，后两个术语仅描述了发生心衰的结构或功能原因之一。概述分类和诊断标准发生及发展的4个阶段纽约心脏协会心功能分级病因病因有基础心脏病的患者，心衰症状多由各种因素诱发。（1）感染：呼吸道等部位感染是心衰最常见、最重要的诱因。（2）心律失常：房颤是诱发心衰最常见的心律失常，其他各型快速性心律失常和严重缓慢性心律失常也可诱发心衰。（3）血容量增加：钠盐摄入过多，静脉液体输入过多及过快和妊娠等。（4）情绪激动或过度

3、体力消耗：如暴怒和分娩等。（5）治疗不当或原有心脏病加重：停用降压药、利尿剂或风湿性心瓣膜病出现风湿活动。诱因概述诊断与评估心力衰竭的预防慢性射血分数降低的心力衰竭的药物治疗射血分数保留的心力衰竭和射血分数中间值的心力衰竭的治疗急性心力衰竭的药物治疗终末期心力衰竭的药物治疗右心衰竭的药物治疗心力衰竭病因及合并疾病的药物治疗心力衰竭患者管理目录心衰的主要症状是呼吸困难、运动耐量下降伴或不伴肺循环或体循环淤血。心衰最常见的症状是劳力性呼吸困难，一旦呼吸困难患者确诊为心衰，需行NYHA心功能分级，重点观察端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难的出现和伴随症状的变化，以明确心衰严重程度。体格检

4、查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等（Ⅰ类，B级）。症状与体征心电图（Ⅰ类，C级）所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查。胸部X线片（Ⅰ类，C级）有呼吸困难的患者均应行胸部X线片检查，可提示肺淤血、肺水肿、肺部基础病变及心脏增大等信息，但胸部X线片正常并不能除外心衰。心衰患者胸部X线片表现有肺门血管充血、上肺血管影增粗、KerleyB线、胸腔积液。肺门“蝴蝶”征是典型的肺水肿征象。实验室检查和辅助检查生物学标志物（1）血浆利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）]测定：利钠肽检测

5、是诊断和评估心衰必不可少的部分，推荐用于心衰筛查（Ⅱa类，B级）、诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级）、病情严重程度和预后评估（Ⅰ类，A级）。出院前的利钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险（Ⅰ类，B级）。（2）心脏肌钙蛋白（cardiactropinin，cTn）：推荐心衰患者入院时行cTn检测，用于分析急性心衰患者的病因[如急性心肌梗死（AMI）]和评估预后（Ⅰ类，A级）。实验室检查和辅助检查生物学标志物（3）其他生物学标志物：反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物，如可溶性ST2（solublesuppressoroftumorgenicity2，sST2）、半乳糖凝

6、集素3（galectin-3，Gal-3）及生长分化因子15（growthdifferentiationfactor-15，GDF-15）也有助于心衰患者的危险分层和预后评估，联合检测多种生物标志物可能是未来的发展方向。实验室检查和辅助检查血浆脑利钠肽水平升高的常见原因BNP或NT-proBNP的检测有助于诊断或排除心衰。BNP＜100pg/ml、NT-proBNP＜300pg/ml通常可排除急性心衰。BNP＜35pg/ml、NT-proBNP＜125pg/ml时通常可排除慢性心衰，但其敏感性和特异性较急性心衰低。诊断急性心衰时，NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全进

7、行分层：50岁以下患者NT-proBNP＞450pg/ml；50岁以上患者NT-proBNP＞900pg/ml；75岁以上患者NT-proBNP＞1800pg/ml；肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml/min）时NT-proBNP应＞1200pg/ml。实验室检查和辅助检查血常规、尿液分析、血生化[包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率（eGFR）、肝酶、胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力]、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、促甲状腺激素为心衰患者初始常规检查（Ⅰ类，C级）。在病程发展中还需重复