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1、合理用药之抗心力衰竭药物——利尿剂在心衰治疗中的基础和关键作用首都医科大学附属北京安贞医院心内科 吴学思■利尿剂在心力衰竭标准治疗中必不可少,且具有首要的基础和关键作用。 ■所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或既往有液体潴留者,均应给予利尿剂。 ■应从小剂量开始,尽早使用,在水钠潴留消失后,也要以最小有效剂量长期维持。 ■心功能Ⅰ级患者及从未水钠潴留者,不需应用利尿剂。 ■利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。 ■心力衰竭长期治疗中要重视保持机体干体重状态,警惕水钠潴留复发,注意调整生活方式。 ■患者症状急性加重发生水钠潴留时
2、,应加强利尿剂治疗。 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 20世纪90年代以来,慢性心力衰竭的治疗发生了根本转变,从短期血流动力学或药理学措施转为长期、修复性策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,改善患者心脏重构和生存率。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等神经内分泌抑制剂的生物学治疗,已为一线基本治疗。 与其他治疗心力衰竭的药物相比,利尿剂是唯一能迅速缓解心力衰竭症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退,并能有效控制液体潴留。利尿剂使用恰当与否将显著影响其他心力衰竭治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的疗效,从而直接影响患者预后
3、。 因此,利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分,而且在心力衰竭治疗中具有首要的基础和关键作用。合理使用利尿剂是其他药物成功治疗心力衰竭的关键因素之一,是任一有效治疗心力衰竭措施的基础。不仅应尽早使用,而且在水钠潴留消失后,也要以最小有效剂量长期维持。 利尿剂的临床应用 在心力衰竭治疗中,合理使用利尿剂,及时控制液体潴留是治疗成功的关键因素,应在临床工作中不断实践和体会,不断总结经验,提高合理用药技巧。 适应证 所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或既往有液体潴留者,均应给予利尿剂。而且,应在出现水钠潴留早期应用。 纽约心脏
4、学会(NYHA)心功能Ⅰ级的患者及从未水钠潴留者,不需应用利尿剂。 起始和维持 通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg/d,托拉塞米10mg/d)逐渐加量。一旦病情控制(肺部音消失、水肿消退、体重稳定),即以最小有效量长期维持。 长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。 每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。适当或严格限制钠盐摄入有利于提高利尿剂治疗效果。 药物选择 常用利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类两种。 襻利尿剂增加尿钠排泄和游离水清除的作用较强。作用于肾远曲小管的噻嗪类上述
5、作用则较弱,且在中度肾功能损害(肌酐清除率<30ml/min)时将失效。因此,襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心力衰竭患者的首选药物,适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者,呋塞米的剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限制。 噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心力衰竭患者,氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应,再增量亦无益。 利尿剂抵抗 心力衰竭进展和恶化时常需加大利尿剂剂量,最终导致再大的剂量患者也无反应,呈现利尿剂抵抗。出现利尿剂抵抗时(常伴有心力衰竭恶化),可采用以下方法: 1.静脉给予利尿剂,如呋塞米持续静滴(1~5
6、mg/d); 2.2种或2种以上利尿剂联合应用; 3.应用增加肾血流量的药物,如短期应用小剂量多巴胺(100~250μg/min)或多巴酚丁胺[2~5μg/(kg·min)]。 不良反应处理 1.电解质丢失:利尿剂可引起低钾、低镁血症,从而诱发心律紊乱,需及时补充钾盐和镁盐,合用ACEI或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯,能一定程度地预防钾、镁盐的丢失,但需严格监测血电解质; 2.神经内分泌激活:利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统,特别是肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)。内源性神经内分泌系统的长期激活会促进疾病进
7、展,除非患者同时接受神经内分泌抑制剂治疗; 3.低血压和氮质血症:如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留,则可能是利尿过量、血容量减少所致,应减小利尿剂剂量,但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭恶化、终末器官灌注不足而出现低血压和氮质血症,此时患者有持续液体潴留,应继续利尿,并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。 联合用药注意事项 利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用,即使心力衰竭症状得到控制,临床状况稳定,也不能仅用利尿剂单一治疗。利尿剂用量不当有可能改变其他药
