胆道结石再手术31例治疗研究

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1、胆道结石再手术31例治疗研究　　【摘要】目的对胆道结石再手术发生的原因、治疗方式及疗效进行临床分析，以期避免或减少胆道残留结石的发生并提高疗效。方法总结2008年以来本院普外科收治的各类胆道结石患者术后再次胆道手术病例31例，从胆道结石手术后再次手术的原因、处理方法及治疗效果等方面进行分析。结果30例术后无并发症，痊愈出院；l例术后并发胆道感染经抗炎对症治疗后出院。结论胆道再手术主要原因是胆道残余结石，并与结石的部位、胆道的病理改变、手术方式的选择、手术的合理操作、术者的经验、探查指征的掌握、患者的全身情况等多种因素有关。其中，多次胆道再手术的原因

2、则以胆管和胆肠吻合口狭窄为主。胆道再手术以清除结石、纠正胆管狭窄和建立通畅引流为原则。【关键词】胆道结石再手术；胆管结石；治疗分析1资料与方法1.1一般资料31例中，男9例，女22例；年龄35～78岁，平均43.4岁；两次手术间隔时间为5～21年，平均为6.7年。1.2首次手术情况胆囊切除术15例，行胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术l4例，行胆囊切除、胆总管切开取石、胆总管十二指肠吻合术2例。51.3诊断依据①患者有胆囊切除、胆道切开取石手术史。②间歇或持续出现腹痛、高热、黄疸等胆石症的临床表现。③查体可有上腹压痛、反跳痛，局限性腹膜炎体征。④

3、经B超、CT、胆道造影可明确诊断。1.4再次手术方式行胆总管切开T管引流术12例，行胆总管切开胆道镜取石、T管引流13例，行左肝叶切除+T管引流术3例，行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术3例。2结果本组病例中，30例患者无手术并发症，痊愈出院；l例患者术后并发胆管感染经抗炎治疗好转出院。3讨论3.1胆道结石复发患者再次手术指征①胆道残余结石，多伴有反复发作的胆道梗阻或（和）感染。②急性化脓性胆管炎及其并发症。③保守治疗无效的梗阻性黄疸。④手术本身并发症、反复发作胆绞痛、慢性胆道梗阻、不典型的胆道及胃肠症状。⑤术后并发胆源性急性重症胰腺炎等。3.2

4、再次手术前准备①术前通过B超、CT或磁共振胆道成像详尽了解结石的部位、数量、大小，是否合并胆道狭窄、扩张等状况。②解痉抗炎基础上，可给予胃肠减压、抑制胰腺、胃液分泌，减轻胆道压力，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，充分给予营养支持，纠正贫血。③与家属充分沟通，说明再次手术的原因及必要性，5术中、术后的风险及可能发生的并发症等[1]。3.3再手术治疗方法及技巧原则是“取净结石、解除狭窄、去除病灶、胆道通畅”。①残余胆囊结石，可行残余胆囊切除。②胆总管探查术后残留胆道结石，术2周后可用胆道镜取石、EST取石或行鼻胆管引流。如果无法取出结石，则行开腹行胆总管取

5、石、T管引流或胆肠吻合术。③胆肠吻合术后再发肝内外胆管结石者，可行胆道探查，胆总管T管引流，如结石局限于肝左外叶，可行肝左外叶切除，结石局限于某一肝段，则行肝段切除术[2]。④多发肝内胆管结石并狭窄者，行肝内胆管空肠内引流术。3.4胆道结石再手术的几个关键问题①手术入路问题：充分显露是保证手术安全性的必要条件。再次手术时一般都有不同程度的粘连，显露时从上次切口旁无粘连或粘连较轻的位置开始，由浅入深，从左至右，紧贴肝脏，钝锐性结合仔细分离，彻底显露肝下，充分显露胆总管，分离肝门胆管的手术技巧很有实用价值[3]。增粗的胆总管、左右肝管与胃十二指肠、横结

6、肠之间很难辨认，操作时可用注射器穿刺抽吸，抽出淡黄色胆汁或扪及胆道结石即可确定胆总管。②取石问题：取净肝内胆管结石是手术的难点，术中需精细操作，防止损伤胆总管，造成难以控制的胆道出血。术中B超、胆道造影、胆道镜等技术有助于取净肝内胆管结石。③5引流问题：胆总管取石术后T管引流已成常规操作。对胆总管扩张直径>2.5cm，肝内胆管结石，泥沙样结石都可采取内引流。3.5经验总结预防胆道结石再手术的措施：①早诊断、早治疗、避免急诊手术。对有反复上腹痛、饱胀、纳差、厌油、肩背痛等症状的患者，应仔细检查，常规B超检查，及时明确诊断及规范治疗。已明确的胆道结石，

7、尤其是>0.5cm的胆道结石，作者不主张排石治疗，因为由此导致胆道梗阻可进一步加重病情。在急性炎症期应给予适当的抗炎治疗，抗生素宜选择胆道浓度高的头孢类药物。待炎症得到控制、全身情况好转，能耐受手术时再手术，争取取净结石，避免二次手术。②手术过程规范化。首先保证良好的显露，不要一味追求小切口。规范的手术程序是：先解剖胆囊三角区，结扎胆囊管、胆囊动脉，剥离胆囊时浆肌层剥离，切除胆囊，清晰术野。避免用力提拉胆囊底或挤压胆囊管，导致胆囊内小结石落入胆总管。胆囊管残端的长度以0.3～0.5cm为宜。胆囊颈部解剖不清可行胆囊部分切除，但残留胆囊壁内的黏膜必须

8、电凝烧灼处理，防止术后分泌胆汁。③取净结石，解除狭窄，合理引流。特别是胆总管无明显扩张，但胆囊内为细小结石或蛔虫残体；肝内