子宫内膜异位症合并不孕的手术治疗.ppt

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1、子宫内膜异位症合并不孕手术治疗及助孕策略内容EM所致不育EM合并不育患者的手术问题1.腹腔镜手术对生育是否都有益？2.如何权衡利弊？3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？EM合并不育患者术后的妊娠指导和助孕问题EM诊治指南ESHRE的EM诊治指南-2005Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程-2010ASRM实践委员会建议-2013子宫内膜异位症合并不育症25%-50%的不育妇女有子宫内膜异位症30%-50%的子宫内膜异位症女性有不育不育女性比具有生育能力的女性患有子宫内膜异位症的可能性高6

2、-8倍ThepracticecommitteeofASRMEndometrosisandinfertility:acommitteeopinion.FertilSteril,2012,online.4内异症诊治流程图妇科生殖中心内异症导致不育的原因原因多种机制叠加解剖结构的改变非解剖因素输卵管粘连、扭曲、伞部活动受阻、梗阻不排卵、黄体功能不足（30%）盆腔粘连卵子质量不佳影响取卵子（Pickup）影响卵或受精卵的运送子宫内膜容受性异常（整合素ανβ3↓）胚胎质量↓着床失败手术去除病灶有益腹腔微环境PGE

3、2↑PRL↑B-EP↑VEGF↑RANTES↑PAPP-A↑抗氧化↓ROS↑DNA损伤↑白细胞↑腹腔巨噬细胞↑自然杀伤细胞↑IL-6↑IL-10↑TNF-α↑EnginOraletal.FertilityandSterility,2008内异症不育的治疗对策EMT相关性不孕ICI/IUICOH卵巢抑制期待疗法药物结合手术治疗（术前/术后）手术治疗ARTIVF/ICSI卵巢囊肿手术侧和非手术侧的AFC、获卵数等的比较AlmogB,etal.Effectsofexcisionofovarianendomet

4、riomaontheantralfolliclecountandcollectedoocytesforinvitrofertilization.FertilSteril. 2010Nov;94(6):2340-2.术后，AFC、优势卵泡数、获卵数明显少于未做手术侧卵巢，零获卵几率大大增加HirokawaW, etal.Thepost-operativedeclineinserumanti-Mullerianhormonecorrelateswiththebilateralityandseverityof

5、endometriosis.HumReprod.2011Apr;26(4):904-10.术前/术后的卵巢损害血清AMH(ng/ml)值显著下降血清AMH总体单侧双侧P术前3.94.13.6NS术后2.12.91.2＜0.001手术治疗内异症带来的对生育潜能的负面影响，尤其表现在双侧卵巢均有病灶、年长的、卵巢功能已下降和既往有卵巢手术史的患者。1.腹腔镜手术对生育是否都有益？在具体患者的个体化处理时，应该权衡治疗方案的利与弊，尤其对于较大的卵巢内异症囊肿，在IVF-ET之前进行手术治疗可能的优势：阻止卵

6、巢内异症囊肿可能出现的破裂、使取卵便捷、检测出隐匿的恶性肿瘤避免因为囊肿的内容物污染卵泡液、阻止内异症病情的进展等手术还可以解决疼痛问题，推迟复发1.腹腔镜手术对生育是否都有益？临床思维：关键问题2.如何权衡利弊？3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3卵巢内异症囊肿：手术VSART手术ART生育结局满意满意缺点手术并发症ART并发症不必要的手术穿刺后感染，不能行肿物病检卵巢储备功能下降无法缓解盆腔疼痛优点缓解盆腔疼痛

7、避免不必要的手术降低卵巢癌风险避免手术损伤卵巢储备内异症诊治流程图评估生育力内异症患者生育力评估内异症病灶的部位、程度（rAFS）影响生育的其它条件输卵管通畅度卵巢储备男方因素Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程ChapronC,etal.Endometriosisandinfertility:pathophysiologyandmanagement.Lancet.2010Aug28;376(9742):730-8.评估生育力卵巢储备功能评估年龄月经改变：月经周期缩短，经量减少、紊乱基础激素水平

8、：FSH、LH、E2、抑制素B、苗勒管抑制因子（AMH）卵巢影像学：AFC、卵巢体积、卵巢基质血流卵巢刺激试验：克罗米芬刺激试验、外源性FSH刺激试验18高基础E2（bE2）bE2＞30或60pg/ml，妊娠率下降，预示卵巢储备功能不良bE2＞45pg/ml，FSH＞17mU/ml，妊娠率为0bE2≥80-100pg/ml,无论FSH水平高低，妊娠率为0卵巢储备功能下降的较早期指标之一FSH正常、E2升高—卵巢功能衰竭和正常的中间阶段FSH