子宫内膜异位症合并不孕治疗

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1、子宫内膜界位症合并不孕治疗王娟综述(中国计划生育学杂志2007年12期)据统计，约50%〜60%的子宫内膜异位症(EMs)伴发不孕，而不孕者屮有40%〜50%为EMso由于EMs可导致盆腔脏器粘连，引起卵巢排卵障碍和输卵管拾卵及运卵障碍等，可能引起不孕。同吋腹腔液的免疫片常可抑制梢于的活动和受粕卵的卵裂等。电有研究表明EMs患者围着床期在位予宫内膜出现超微结构改变等不利于胚胎着床等导致不孕。EMs合并不孕的治疗手段冇手术治疗、药物治疗、辅助生殖技术助孕等。本文就冃前EMs合并不孕的治疗方法作一综述，一、手术治疗EMs伴不孕的手术治疗多为保留半育功能的手术，包括开腹手术和腹腔

2、镜手术，目前主要指腹腔镜手术。腹腔镜是EMs诊断的金标准，既能明确诊断，发现影像学不能诊断的腹膜病灶，了解盆腔粘连的部位和程度，卵巢有无EMs囊肿及输卵管是否通畅；同时对异位病灶进行治疗，镜下可行电烧灼、激光或剪丿J切除腹膜型内膜异位病灶；剥除卵巢异位囊肿，消除全部或人部分可以导致宀荊机能下降的内膜界位病灶，并可松解盆腔粘连，重建盆腔利于牛:育的解剖关系和环境，术毕应常规用生理盐水加庆大得素反复冲洗盆腔，可改善盆腔内坏境，降低盆腔液前列腺素及巨细胞的浓度，捉高患者的妊娠率，同时由于近年來不断发现内膜界位病灶恶变，恶变发生率约0.7%〜1.0%,手术能减少EMs恶变的漏诊率。

3、腹腔锐手术成功与否，取决于是否遵循显微手术的原则，输卵管、卵巢正常解剖结构及血管网的保存，以及避免术后再次粘连的发生。有研究表明，腹腔镜可提高轻中度EMs不孕患者的妊娠率。另有资料显示EMs术后18个刀内妊娠率达88.68%,同时盆腔腹膜型EMs患者术后妊娠率较卵巢型EMs术后妊娠率高。二、期待治疗许多学者认为，对于经腹腔镜确诊的EMs不孕患者，由于手术处理了病灶、分离粘连等,术后短期内是妊娠的良机。近两年来多数研究均提示，受孕主耍发生在术后12个刀内，占80.8%o国际上较为一致的观点认为,术后1年内为最易妊娠期,故对EMsl—III期且不孕者，术后可考虑暂不用GnRH-

4、a及孕三烯酮。林金芳等用腹腔镜治疗EMs合并不孕症314例，术后不加劳物巩固治疗，术后妊娠率为80.9%,且术后0〜24周的妊娠率明显高于术后25〜36周，提示术后1年内是妊娠的最佳时机，术后半年内要积极指导患者生育。王玉洁等报道，术后不加药物治疗的奸娠率为42.6%,认为尽早受孕是提高术后妊娠率的关键。故此，对于轻型仃、T1期)术后应积极监测排卵情况及指导妊娠，无排卵则促排卵治疗，争取尽快妊娠。三、药物治疗山于EMs具有浸润、转移、复发的恶性生物学行为，EMs伴不孕的患者多行保守性手术,术后复发率高，有报道EMs。术后复发率町高达50%以上。用药冃的在于针对术中不能完全清

5、除十净的部分病灶起抑制作川，使隐蔽病灶或深部病灶萎缩坏死而降低复发率，延长复发间隔时间。已有研究证实术后应用孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)o可提高妊娠率，治疗后半年内妊娠率最高，分别可达64.5%、73.3%,较单纯手术者(27.3%)明显提高。药物治疗主要有以下儿种：1.口服避孕药(0C)o0C为孕激素和雌激素的复合片，可使子宫内膜和界位内膜萎缩，缓解痛经和减少经量，适于轻度EMs的患者。冇研究表明，0C可减少EMs患者患卵巢癌的机会，建议EMs患者的药物治疗推荐使用0C,特别是长期使用更有益。各种0C均可达到假孕效果，但以高效孕激素类制剂效果最好，如

6、左旋18甲基块诺酮0.5nig+乙炊雌二醇0.05ug、妈富隆等。用法：每FI1片，连用6〜12个月，每次出现突破出血可增加1片，直到闭经。疗效较丹那醴和GnRH—a差。有学者统计其近期疗效70%〜80%,妊娠率20%〜40%,近期复发率68%。副作用：恶心、体重增加、水钠潴留、不规则点滴状出血等。2.孕激素。主要通过抑制垂体和排卵功能，造成无周期性的低雌激素性闭经；还可与细胞内的孕酮和雄激索共同作用，造成高孕激素性的闭经和蜕膜化，使异位的子宫内膜转变为蜕膜，坏死，吸收。常用的制剂包括：甲疑孕酮每日口服30mg,块诺酮每FI口服5mg,甲地孕酮每FI口服40mgo不孕患者治

7、疗后受孕率20%〜40%。副作用同0C,点滴出血时町短期(7天)加用小剂量的雌激素抑制出血,如每日妊马雌酮0.625mg或己烯雌酚0.5mg0EMs病灶當醉类性激素受体表达不足是激素治疗EMs疗效欠佳的原因之一，有研究表明Reaferon能促进子宫内膜样组织留体类性激素受体的表达，抑制血管牛•成和抗增牛作用，使孕激素类药物的作用增强，二者联合使用治疗EMs合并不孕症能增加治疗效呆，捉髙妊娠率。1.三苯氧胺(TAM)oTAM是上世纪60年代英国合成的町与雌激素受体(ER)结合的非激素类抗雌激素制剂，主要用以治疗及预防