感染性休克课件.ppt

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1、2008脓毒症及脓毒性休克指南2012指南更新概要简介2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上，欧洲危重症学会（ESICM），美国危重症学会（SCCM）共同发表了巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%，并于2004年制定了严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南。根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。新

2、指南或将在2013年春季正式发布。GRADE系统1(强力推荐:做或不做)2(弱度推荐:可能做或可能不做)A(高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究)B(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C(完成良好、设对照的观察性及队列研究)D(病例总结或专家意见,低质量研究)A.初期复苏脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗复苏的最初6小时目标a)中心静脉压（CVP）：8-12mmHgb)平均动脉压（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)

3、中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥70%或混合动静脉血氧饱和度≥65%（1C）e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C）new血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值。A.初期复苏将过去6小时复苏bundle和24小时处理bundle，更改为3小时的Sepsisi复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。Sepsisresuci

4、tationbundle(3小时内完成）测定血乳酸应用抗生素前获得培养标本1小时内广谱抗生素应用在低血压和/或乳酸>4mmol/L时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。A.初期复苏Septicshockbundle(6小时内完成)初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP≥65mmHg。仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳>4mmol/L者：CVP≥8MMHgScvO2≥70%B.诊断1.抗生素使用之前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成。至少要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超

5、过48小时的血管内置管处的血液标本。2.同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。采集标本不应影响抗生素的开始使用(1C)。3.尽快实行影像学检查以确认感染部位（1C){E}NEW4.推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断。C.抗生素治疗1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括

6、对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B){D}2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。C.抗生素治疗2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D)2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。3.推荐疗程一般为7-10天

7、,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。C.抗生素治疗new4.抗病毒治疗目标越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。感染的预防：建议SOD（口咽部去污染）或SDD(消化道去污染)减少VAP的发生。D感染源控制1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感

8、染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。D.感染源控制2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。3.在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引