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1、严重感染及感染性休克severesepsisandsepticshock背景严重感染(severesepsis)及其相关的感染性休克(septicshock)和多脏器功能障碍综合征是当前重症加强治疗病房内病人主要的死亡原因,也是当代重症医学面临的主要焦点及难点,每年都影响着全球范围内成千上万的患者,其中有四分之一甚至更多的患者发生死亡。在严重脓毒症发病第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施极有可能影响患者的预后。概念严重感染（severesepsis）指全身感染伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。感染性休克（s
2、epticshock）严重全身性感染患者经足量液体复苏仍难以逆转的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。概念全身炎症反应综合症（SIRS）指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特点。概念全身炎症反应综合症（SIRS）1.体温＞38℃或＜36℃2.心率＞90次/分3.呼吸频率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg4.外周血白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟白细胞＞10%患者符合其中2项或2项以上诊断标准感染性休克的诊断标准包括:(1)临床上有明
3、确的感染;(2)有SIRS的存在;(3)收缩压＜90mmHg或较原基础值下降的幅度＞40mmHg至少1小时或血压依赖输液或药物维持;(4)有组织灌注不良的表现如少尿(<30ml/h)超过1小时或有急性神志障碍。血流动力学监测一般表现平均动脉压尿量皮肤温度或花斑神志改变缺点：不够敏感，不能较好反映组织氧合容量负荷试验SSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minDellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguideli
4、nesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试验每10分钟测定CVP△CVP≤2mmHg继续快速补液△CVP2~5mmHg暂停快速补液，10分钟后再次评估△CVP≥5mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132治疗1(强力推荐:做或不做
5、)2(弱度推荐:可能做或可能不做)A(高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究)B(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C(完成良好、设对照的观察性及队列研究)D(病例总结或专家意见,低质量研究)集束化治疗集束化治疗（sepsisbundle）：对于重症感染及感染性休克患者，除了积极有效的血流动力血支持外，还需要联合其他有效的治疗，形成一个联合治疗的套餐。集束化治疗DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagem
6、entofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858–873严重感染的治疗早期复苏一旦确定存在组织低灌注，应立即早期复苏，而不是在转入ICU后进行。目标：保证足够的组织灌注。6小时内达复苏目标。早期复苏6小时内复苏目标（1C）中心静脉压（CVP）8~12mmHg平均动脉压（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg×hr中心静脉混合静脉血氧饱和度和（ScvO2）≥70%或者混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%DellingerRP,LevyMM,CarletJM
7、,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.早期复苏如果在早期复苏6小时中，CVP已经达标，但是对应的ScvO2和SvO2值没有达标，可以输入浓红使HCT≥30%，或使用多巴酚丁胺，最大剂量为20ug/min×kg(2C)DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSe
8、psisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.病原学诊断如延迟抗生素治疗不会延误病情，在使用抗生素之前进行细菌培养。（1C）血培养：经皮穿
