感染性休克ppt课件.ppt

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1、感染性休克的监测与护理重症医学科丁倩感染性休克一、定义二、诊断标准三、监测项目四、护理一、定义感染性休克亦称脓毒性休克，是指各种病源微生物及其代谢产物（内毒素、外毒素），导致的机体免疫抑制，失调，微循环障碍及细胞代谢功能损害的综合征，死亡率高达40%--85%以上。严重感染特别是革兰阴性菌感染常可引起感染性休克。二、诊断标准有明确感染灶有全身炎症反应存在收缩压低于90mmHg,或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物维持伴有器官组织的低灌注，如尿量＜30ml/h，或有急性意识障碍等血培养可能有致病微生物生长三、感染性休克的监测1一般监测2血流动力学监测3氧动力

2、学和代谢监测参数4液体复苏的容量监测5呼吸系统监测6肾脏系统监测7消化系统监测8支持治疗相关监测9血糖监测10用药监测11Bundle完成率监测········一般监测神志：低灌注早期出现意识的改变，意识淡漠，躁动可能是休克的早期表现心率：>90次/分休克指数：脉率/SBP（收缩压）0.5提示无休克；>1.0~1.5提示有休克；>2.0为严重休克血压：脓毒血症所致低血压的诊断标准：SBP<90mmHg或MAP<70mmHg或成人SBP下降超过40mmHg　集束化治疗目标MAP>=65mmHg尿量：减少（＜0.5ml/kg），至少2h以上易受利尿剂，补液速度和类型，血管活性药物的影响皮肤：毛细血

3、管再充盈时间<2s为正常，>3s,或呈斑点状发红为试验阳性，瘀斑，花斑形成体温：T过高（＞38.3℃）或过低（＜36℃）中心温度与体表温度的差值（温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小提示病情好转，外周循环改善血流动力学监测中心静脉压监测（CVP）最常用的、易于获得的监测指标肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）血流动力学监测的有效手段压力监测脉搏指示持续心排量监测（PiCCO）直观准确特异性连续性容量监测中心静脉压监测CVP：指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标正常值：5～12cmH2O<5cmH2O,血容量不足>15cmH2O,心功不全,V血床过度收缩,肺循环阻力增

4、高>20cmH2O,充血性心衰肺动脉漂浮导管将Swan-Ganz导管经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，通过右心房、右心室、肺动脉主干、左或右脉动脉分支，直到肺小动脉。可以测定CVP、右房、右室压，肺动脉收缩压、舒张压、平均压及肺小动脉楔压。可采用热稀释法测量CO，计算CI、每搏量、每搏指数。还可计算出肺循环血管阻力和体循环血管阻力反映肺V,左心房,左心室压力正常值:6-15mmHg降低:血容量不足升高:肺阻力高,肺水肿肺动脉漂浮导管CVP/PAWP前负荷的压力指标—CVP——右心室舒张末压—PAWP——左心室的舒张末压一般认为CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg作为严重感染和感染性休

5、克的治疗目标CVP和PAWP的影响因素-医务人员的技术原因-体位-共用输液管路-左心室顺应性-胸腔内压-正压通气(PEEO>10mmHg明显升高PAMP)-腹腔高压和腹腔室间隔综合征-……治疗过程中，CVP和PAWP的变化趋势较单次测量结果更有意义PiCCO通过置于股动脉的热探头，从经颈内或锁骨下静脉置入的中心静脉导管注入冰盐水，通过热稀释法得到CO、全心舒张末期容积、胸腔内血容量、血管外肺水、全心射血分数，心输出量指数。还可通过脉搏轮廓分析技术获取持续心输出量、有创动脉压等容量/前负荷肺水肿补液或利尿3.0-5.0L/min/m2正性肌力药血管活性药物MAPMAP反映器官灌注水平，可间接反映

6、组织灌注MAP=1/3SBP收缩压+2/3DBP舒张压MAP达标后，仍有可能存在灌注不足敏感性迟于Lac、Savo2使用血管活性药物后血补液治疗的终点需监测血压与局部和整体灌注状态（如血乳酸、皮肤血流灌注情况、精神状态、尿量等）来共同评估。血压监测的影响因素无创血压体位袖带大小、松紧度疾病（主动脉夹层）有创动脉血压换能器、心脏、测压部位的位置导管的密封性、通畅性测压部位（外周动脉、中心动脉的差别）休克治疗中应尽可能选择接近中心动脉的部位测血压氧动力学与代谢监测参数氧输送（DO2）氧消耗（VO2）氧摄取率（O2ER）脉氧饱和度混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）血乳酸

7、—全身灌注与氧代谢指标中心静脉-动脉血二氧化碳分压差（PCO2）氧输送（DO2）氧输送是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积。DO2＝CaO2×CO×10CaO2＝动脉血红蛋白结合的氧＋溶解氧＝1.38×Hb×SaO2＋0.0031×PaO2DO2＝13.8×Hb×SaO2×CODO2正常值：700～1400mL/min氧消耗（VO2）氧消耗是指机体对氧的实际消耗量，反映机体对氧的需求量。VO2