腹腔镜在胃十二指肠溃疡穿孔中的临床应用（附４６例分析）.doc

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1、腹腔镜在胃十二指肠溃疡穿孔中的临床应用（附46例分析）【关键词】腹腔镜;胃十二指肠溃疡;修补术随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术越來越广泛应用于临床。我院于2000年至今共行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术46例，效果满意，现报道如下。1资料与方法1.1临床资料本纽.46例中，男38例，女8例，年龄17〜73岁，平均39.5岁。腹痛距入院时间2〜21h,平均10.5h。所有病例均有突发的上腹部疼痛及腹膜炎休征，穿孔前有溃疡病史35例，占76%；空腹穿孔25例，占54%。腹部立位片示膈下游离气体39例，达到84%

2、。术前确诊42例，术中确诊4例。1.2于-术方法术前留置持续胃肠减压管，患者収头高足低休位。于脐下缘収切口，气腹下置入套筒并经腹腔镜检杳，明确诊断。如为胃溃疡并怀疑有恶变者，可取小块溃疡组织进行快速病理检查（本纽•有4例胃溃疡切取穿孔边缘纽.织，经快速冰冻病理检杳，证明为良性病变，行穿孔修补术治愈）。再经剑突下、右肋缘下建立操作孔。首先常规吸出腹腔积液，探查腹腔。一般情况下，胆囊与肝脏及十二指肠球部均有不同程度粘连，大网膜及胃十二指肠球部也有不同程度水肿与粘连。分离粘连后于脓苔附着处可找到穿孔，用1一0可吸收无损伤缝线沿胃十二指肠

3、长轴缝合3针，镜下打结关闭穿孔，缝合后将邻近大网膜覆盖于穿孔处并结扎固定；对于穿孔较大者，全层缝合后，将邻近部分大网膜填塞于穿孔处，然后，结扎关闭穿孔。瑕后用生理盐水反复冲洗腹腔，放置引流管。术后持续胃肠减压、禁食水、补液、予抗生素及制酸药物等治疗。出院后继续系统治疗胃十二指肠溃疡1〜3个月。2结果本组胃溃疡穿孔4例，均位于胃窦小弯侧；十二指肠溃疡穿孔42例，均位于球部前壁。穿孔大小0.5〜1.5cm0全部行腹腔镜穿孔修补术，手术顺利，全部修补成功，无副损伤。手术时间30~60min，平均38.5min。术后无肠痿、梗阻及腹腔感染

4、等并发症。住院时间4〜8d,平均6.1d。术后继续使用胃黏膜保护剂、H2受体阻滞剂和抗幽门螺杆菌药•物治疗。术后3〜5个月胃镜检杳，33例溃疡已愈合，13例无随访记录。33例随访6〜94个月，无远期并发症发生。3讨论溃疡穿孔是上消化道溃疡的常见并发症，近年來山于H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、碱性药物、胃黏膜保护剂以及抗幽门螺杆菌药物广泛应用于临床，联合用药治疗溃疡常能有效地降低胃液酸度，促使溃疡愈合，使内科治疗尢效或溃疡复发而接受外科治疗的患者明显减少，溃疡穿孔的发病率也明显下降。但是它仍是目前临床上常见的急腹症之一。山于急性溃疡

5、穿孔于-术修补后予以止规药物治疗，溃疡均能愈合，疗效显著，因血因溃疡穿孔行胃大部分切除病例已有明显下降的趋势，溃疡穿孔修补术的适应证也大大放宽［1］。本纽随访33例，术后经系统内科住院或自行口服药物治疗，并经胃镜检杳证实溃疡均L1愈合，无消化道溃疡症状复发及并发症发生。充分说明了溃疡穿孔修补的方法切实可行，而口腹腔镜微创修补更具其优越性。腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术无明确手术禁忌证，凡无重要器官功能障碍，能够耐受全麻于-术的胃十二指肠溃疡穿孔患者，均可行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术。对于临床症状不典型，既往无溃疡史，腹部立位片

6、无隔下游离气体，术前不能明确诊断的病例，此时充分显示出腹腔镜的优越性，其集诊断及治疗于一休，既能明确诊断，又能手术修补。探查可分两步进行，第一步为初步判断，插入腹腔镜后如发现以下情况可初步断定为胃十二指肠溃疡穿孔：（1）右侧升结肠旁沟及盆腔有黄绿色混浊积液；（2）肝脏下方有较多脓苔；（3）阑尾基本止常I（4）腹腔内未发现其他部位的病灶；（5）腹腔内未发现干酪样病灶。第二步探杳在置入所有套管后进行，目的是明确穿孔部位和犬小。有吋穿孔较小难以辨认，可用吸引器按压胃窦部，如见到有气泡或十二指肠内容物流出，即为穿孔部位。也可在脓苔瑕多处用

7、拨棒按压，同时山胃管向胃腔及肠腔内少量充气，观察穿孔处有无气泡冒出；还可用闭合的抓钳，在胃窦或十二指肠表面轻轻滑动，刮除脓苔和残物，帮助发现穿孔部位。本纽2例术中腹腔镜探杳确诊。腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术有缝合修补法和粘补法两种。粘补法操作较简单，所用粘合剂为生物制品，价格较贵。缝合修补是最简单快捷的方法，并U价格便宜，疗效可靠。我们釆用缝合修补法，平均在38.5min左右完成手术。腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术于-术方法与剖腹手术大体相同[2,3],只是具休操作上需注意以下几点：（1）气腹压力控制在1.5kPa以下，以免因气

8、腹压力过高而致内毒素血症和细菌移位；（2）若为胃窦部溃疡穿孔，患者年纪又偏大，尤其穿孔较大者，最好在溃疡穿孔局部先取活检，再行缝合修补，以避免漏诊胃癌；（3）缝合线最好选择1—0可吸收的无损伤缝线，较易通过套管，缝合时不会出现针线脱落情况；（4）缝