腹腔镜在无气腹的胃十二指肠溃疡穿孔诊疗中的应用

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1、腹腔镜在无气腹的胃十二指肠溃疡穿孔诊疗中的应用杨文国(内蒙古满洲里市第一医院021400)【中图分类号】R656.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2015)13-0165-02胃、十二指肠溃疡穿孔是临床上常见的急腹症之一，一直以来,X线检查膈下是否有游离气体是诊断的主要方法，由于大约80%左右的患者膈下有游离气体，所以大多数情况下诊断并不困难。但是大约有20%的患者膈下并无游离气体[1],临床上往往容易误诊。2008年4月至2014年4月,我们将腹腔镜应用于42例X线检查阴性侃仍疑诊胃、十二指肠溃疡穿孔的患者，效果满意，报告如下。1.资料

2、及方法1.1临床资料木组男性28例，女性14例，年龄16〜77岁，中位年龄44岁。既往有上消化道溃疡病史者9例，既往经胃镜检查示慢性浅表性胃炎者5例,平素有上消化道症状但未经检查者9例，餐后起病者15例。起病至手术时间为6〜49h,平均20.36h,42例患者均有不同程度的腹痛,34例有弥漫性腹膜炎体征,8例仅有局限性腹膜炎体征。术前均经X线透视或摄片膈下无游离气体，但经各项检查仍疑诊胃、十二指肠溃疡穿孔。1.2方法术前常规禁食，留置胃管、补液，气管插管全身麻醉，右肩部垫高，脐右侧切开lcm,Veress针穿刺进入腹腔,CO2建立气腹，压力设置为10〜13

3、mmHg，置入10mmTrocar,引入腹腔镜探查腹腔，明确诊断后，决定手术方式。经探查，可明确观察到穿孔的胃、十二指肠溃疡穿孔31例,其中十二指肠球部溃疡穿孔26例,胃窦部前壁穿孔3例，胃体小弯侧穿孔2例，穿孔直径为2〜8mm,平均4mm。2例经腹腔镜探查，发现肝胃初带及小肠有少许脓苔，大网膜与肝十二指肠初带处粘连，未见明显穿孔灶，估计己经被大网膜包裹。其余9例分别为急性胰腺炎3例,急性阑尾炎伴穿孔2例，急性化脓性胆囊炎伴坏疽穿孔2例，急性梗阻性化脓性胆管炎1例，冋肠穿孔1例。31例胃、十二指肠溃疡穿孔患者中,29例即行腹腔镜下修补(胃溃疡穿孔先于穿孔部

4、位取少许组织活检)。29例患者我们采用直接缝合穿孔的方法，右腋中线肋缘下、右锁骨中线肋缘下、剑突下分别置入另外3枚Trocar,首先吸尽腹腔积液,分离粘连并牵开肝脏，找到穿孔部位,人量生理盐水冲洗后，视穿孔大小，自剑突下Trocar插入带4号线的持针器1把，在穿孔处以缝针沿纵轴缝合穿孔1〜2针，持针器打结，并将大网膜缝合固定于修补处，肝下常规放置引流管;2例已被人网膜包裹的患者,仅作腹腔冲洗，肝下放置引流管1根;2例因穿孔较大、周围组织水肿严重,中转开腹手术修补。术后常规禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸等治疗。3例急性胰腺炎2例直接终止手术予保守治疗,1例胰腺

5、周围放置2根引流管后继续予以综合治疗;2例急性阑尾炎伴穿孔直接行腹腔镜下阑尾切除术，腹腔冲洗后放置引流管1根;2例急性化脓性胆囊炎伴坏疽穿孔因胆囊炎症较重开腹行胆囊切除术;1例梗阻性化脓性胆管炎开腹行胆总管切开减压及T管引流;1例冋肠穿孔因穿孔周围水肿严重中转开腹行局部肠切除吻合术。1.结果29例经腹腔镜修补的胃、十二指肠溃疡穿孔患者,3d后肠道功能恢复25例,5d后全部恢复。2例仅作腹腔冲洗后引流以及2例中转开腹手术修补的患者经抑酸、抗感染、胃肠减压等措施后亦恢复顺利。经腹腔镜修补者均在7d内出院，出院后正规服用抗溃疡药物。本组5例胃溃疡穿孔患者经病理检

6、查均未发现癌变9例非溃疡穿孔患者中，除1例高龄重症胰腺炎患者术后并发多器官功能障碍综合征(MODS)家属放弃治疗外，其余患者经相位治疗后均治愈。2.讨论3.1腹腔镜在无气腹的胃、十二指肠溃疡穿孔诊断中的价值胃、十二指肠溃疡穿孔的主要诊断方法是X线检查膈下有无游离气体，但大约有20%的患者缺乏此典型征象。可能的原因有：①穿孔小，气体溢出少，穿孔后被食物残渣或大网膜堵塞；②就诊吋间晚，原溢出气体已被吸收；③发病吋间过短；④胃、十二指肠球部后壁穿孔；⑤腹腔内原有粘连。尽管现今有B超、CT、磁共振成像(MRI)等现代化的检査设施，也冇人尝试经胃管注气、造影以协助诊

7、断［2】,仍然有相当一部分无气腹的胃、十二指肠溃疡穿孔患者不能得到及吋、准确的诊断，以致延误治疗。一些急腹症如急性胰腺炎、急性阑尾炎穿孔等也常常被误诊为无气腹的胃、十二指肠溃疡穿孔。腹腔镜技术具冇微创性、直观性的特点，能准确地进行定性、定位诊断，而且非常安全有效，在诊断困难的急腹症中可以起到很好的诊断作用，可以避免治疗性观察而拖延手术，尤其在消化性溃疡穿孔的病例［3】。本组1例仅主诉右下腹疼痛，体征也以右下腹明显，门诊拟诊急性化脓性阑尾炎收住入院,入院后仔细询问病史，发现其近日有黑便史，选用腹腔镜探查，确诊为十二指肠球部溃疡穿孔，行腹腔镜下修补，避免误诊、

8、误治。同时应用腹腔镜也能使其他急腹症得到及时的诊断，本组就有6例及