上消化道大出血.ppt

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1、惠州市中医医院附属惠州中医医院崇德笃学敬业济世急性上消化道出血诊治惠州市中医医院急诊科唐纪文主要内容再评估与病因治疗紧急评估与处置临床表现发病原因基本概述定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近疾患)的出血大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素一、上消化道出血概述主要分类按出血性质分为：急性、慢性按出血多少分为：大量出血：短时间内出血1000ml以上，出现循环障碍征

2、象显性出血：出血250-400ml；呕血、黑粪，无循环障碍表现隐性出血：50ml；无呕血，粪便隐血实验阳性按出血程度分为：轻度出血：失血量<500ml，即占全身总血量的10-15%中度出血：失血量800-1000ml，即占全身总血量的20%左右重度出血：失血量>1500ml，即占全身总血量的30%以上消化道出血的部位与原因上消化道出血-食管静脉曲张出血-非食管静脉曲张出血下消化道出血中消化道出血消化道出血急性上消化道出血发病率高，严重影响患者预后1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):96

3、1-970.2.LauJY,etal.Digestion2011;84(2):102-113.*NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血80-90%成年人急性上消化道出血发病率高，每年发病率为100-180/10万1属于急性NVUGIB*一项纳入93项临床研究的系统评价显示，急性NVUGIB再出血率以及死亡率高2患者比例(%)消化性溃疡是急性上消化道出血的最常见病因研究显示，36%急性上消化道出血病因是消化性溃疡，居病因首位消化性溃疡食管炎胃炎/糜烂内镜下未见异常十二指肠糜烂静脉曲张贲门黏膜撕裂恶性肿瘤其他患者比例(

4、%)HearnshawSA,etal.Gut2011;60:1327-1335.一项多中心调查研究纳入英国208家医院共计6,750例急性上消化道出血患者，旨在描述急性上消化道出血的患者特征、诊断和临床转归急诊消化道出血患者特征分析一项针对45,458例急诊患者的回顾性分析，其中578例(1.3%)出现消化道出血急诊消化道出血呈现年龄和性别特异性，并在分布上显示出季节和昼夜差异LenzenH,etal.EurJGastroenterolHepatol2016Sep22.[Epubaheadofprint]变量OR9

5、5%CIP值年龄1.0121.008-1.017P＜0.0001性别女性vs男性0.7390.624-0.876P=0.0005季节秋季vs冬季0.8740.703-1.087P=0.2257春季vs冬季0.6850.544-0.863P=0.0013夏季vs冬季0.7100.564-0.894P=0.0036昼夜白天vs深夜0.6480.515-0.815P=0.0002傍晚vs深夜0.7410.584-0.942P=0.0142季节：春季3-5月；夏季6-8月；秋季9-11月；冬季12-2月深夜：午夜至上午8点

6、；白天：上午8点至下午4点；傍晚：下午4点至午夜老年男性秋冬季深夜急诊消化道出血发病率增加三、临床表现典型症状上消化道出血慢性隐性出血未观察到便血，反复发作的缺铁贫，粪便潜血实验阳性慢性显性出血肉眼可观察到，呕血，伴或不伴解柏油样便急性大出血有呕血，鲜红或暗红色便血伴循环和重度贫血低血压、休克三、临床表现不典型症状：失血性周围循环衰竭出血量>400ml，可出现头晕、心悸、乏力、出冷汗等出血量>700ml，上述不适显著，并出现晕厥、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血压下降等出血量>1000ml，可产生休克三、临床表

7、现不典型症状发热：大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在三、临床表现不典型症状贫血：早期无变化。3～4h因组织液渗入血管→血液稀释→贫血的血象变化。24h内网织RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)三、临床表现不典型症状氮质血症肠源性：尿素氮数小时↑，1～2天达高峰确定消化道出血诊断：临床表现+体征+检查1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢

8、性胃炎及应激性病变。2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。4.Hb↓、RBC↓、HCT↓5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别确定消化道出血化验检查急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝