上消化道大出血ppt课件

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1、上消化道出大出血的处理2011-4-14上消化道大出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，是常见的急症。初诊确诊急诊内镜、选择性腹腔动脉造影和放射性核素,９９ｍ锝（９９ｍＴｃ）腹部扫描，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断上消化道大量出血的病因常见有：v消化性溃疡v急性胃粘膜损害v食管胃底静脉曲张v胃癌出血的严重程度分级失血量(ml)血压脉搏血红蛋白症状急性上消化道出血RockaII

2、评分评分变量0123年龄<6060－79≥80休克无休克*心动过速†低血压‡伴发病无心力衰竭、缺血性心脏肝衰竭、肾衰竭病和其它重要伴发病和肿瘤播散内镜诊断无病变，溃疡等上消化道恶性疾病Mallory-Weiss综合征其他病变内镜下出血无或有黑斑上消化道血液潴流，粘附血凝块，血管显露或征象喷血>5分：高危中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44出血的高危因素评估±年龄>60岁±收缩压<90mmHg±Hb<10g/dl±合并其他疾病±内镜下有下列发现活动性出血血管裸露Uppergastr

3、ointestinalbleeding.Cecil血凝块附着textbookofmedicine.22rd.2006上消化道出血高危状态的处理Firstofthefirst，建立静脉通路，补充血容量选择较粗静脉快速建立静脉通道根据失血量在短时间内输入足量液体对高龄伴心肺肾疾病者防止急性肺水肿必要时中心静脉压监测指导液体输入量同时进行:抽血化验配血输血指征p收缩压<90mm/Hgp或较基础收缩压降低幅度>30mm/Hgp血红蛋白<50~70g/L，Hct<25％p心率增快(>120次／分)血容量补足的证据ü意识恢复ü四肢末端由湿冷、

4、青紫转为温暖、红润ü肛温与皮温差减小(1℃)ü脉搏由快弱转为正常有力ü收缩压接近正常,脉压差大于30mmHgü尿量多于30ml/hü中心静脉压恢复正常立即给予抑酸和止血药物制酸就是止血PPI的作用抑制胃酸使胃内pH持续维持在6以上²部分恢复血小板聚集功能²使凝血反应得以进行²使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓²持续阻止胃酸分泌，巩固疗效不同抑酸剂的作用机理丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH2M壁细胞K+PPIPPH+质子泵抑制剂(PPIs)OCH3OCH2CF3H3CCH3CH3OONOCH3NNSSNNNHHOCH3OOCH3OCH3CH3O

5、NOCH2ONSSNNNNHH制酸就是止血对中高危（Rockall评分≥3分）上消化道出血推荐使用静脉大剂量PPI治疗（PPI首剂负荷剂量80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72小时）李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44大剂量PPI的作用PPI80mgbolus+8mg/hrX72hrs(n=120)大剂量PPI减少术后再出血比例JamesLau,JosephSung,SydneyChungNEnglJMed2000;343:310-6大剂量PPI的作用大剂量PPI减少手术和死亡Jam

6、esLau,JosephSung,SydneyChungNEnglJMed2000;343:310-6抑酸治疗上消化道出血的理论基础——胃pH对凝血机制的影响理论基础：止血过程为高度pH敏感性反应胃蛋白胃蛋白抑制纤维酶原活酶活性蛋白血栓性降低降低溶解pH止血血小板聚集率增加升高胃内pH并维持＞6可抑制胃蛋白酶pH1-4之间胃蛋白酶最大活性%有两个最适pH，100可溶解纤维蛋白血栓80pH=4时60活性明显降低40pH>6时活性完全丧失2001234胃液pH升高胃内pH并维持＞6促进血小板聚集李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规

7、范化诊治.中华内科杂志.2005；44GreenFW,KaplanMM,CurtisLE,etal.Gastroenterology.1978;74(1):38-43制酸剂应达到的效果•快速升高pH＞6.0，并能持续维持•推荐应用PPI，H2RA抑酸不完全•多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果–降低再出血率–降低输血量–降低住院天数–降低死亡率PalmarKR.Guideline.Gut,2002上消化道出血患者内镜止血后应用潘妥洛克i.vpH监测（80mg静推后8mg/hour静脉点滴）86值4（pH中2位胃数内）

8、0081624324048时间(小时)vanRensburgetal;1997出血停止后的后续治疗强力抑酸杀菌增效血小板凝集PPI药物相互作用联合用药和年龄:药物潜在相互作用的预测因素药物相互作用的预测因素§年龄§疾病严