脓毒症凝血障碍.ppt

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1、脓毒症凝血功能障碍凝血异常普遍存在于脓毒症患者，是导致MODS的重要因素。从显性血栓栓塞性疾病到微血管纤维蛋白沉积，都可以是急性脓毒症凝血障碍（CAS）的表现。在严重的情况下，急性弥散性血管内凝血（DIC）可以表现为血栓形成和弥漫性出血。CAS可能是由多途径紊乱导致，而非单一途径，这也解释了为什么许多单一治疗都效果不佳。这篇文章将讨论急性脓毒症凝血功能障碍的发病机制，以及它导致MODS的原因；同时也将讨论评估凝血状态的方法和治疗手段。凝血功能的经典检测脓毒症凝血障碍的评估方法血液粘性试验脓毒症凝血障碍的综合分析促凝上调脓毒症血栓形成的机制抗凝抗纤溶作用内皮损伤弥散性血管内凝

2、血（DIC）多系统器官功能障碍的发病机制血栓形成是脓毒症的保护机制组织因子途径抑制物（TFPI）抗凝血酶针对脓毒症中间环节的治疗方法活化蛋白C血栓调节蛋白细胞凋亡凝血常规（CCTs）如凝血酶原时间（PT），部分凝血酶原时间和纤维蛋白原，存在一定的局限性。用血浆测定的凝血功能消除了血小板的影响。CCTs的替代方法，如人体抗凝物质的测定、纤溶活性标记物、DIC的分子标记物，临床实用性差且对于一些特定病种尚未验证效果。经典实验室检测的问题：高灵敏度，低特异性。DIC中经典的凝血测试如下：（1）血小板计数；（2）PT/部分凝血酶原时间/国际标准化比值（INR）；（3）纤维蛋白原；（

3、4）纤溶标志物：血浆D-二聚体（纤维蛋白降解产物）；（5）抗凝标志物：蛋白质C（PC）和抗凝血酶Ⅲ（ATIII）；（6）纤溶活性：纤溶酶原和α2-抗纤溶酶；（7）抗纤溶活性：纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI-1）；（8）DIC标记物：凝血酶原片段F1+2，九因子（FIX），和十因子（FX）激活肽；（9）综合评分系统。凝血功能障碍的经典检测方法从理论上讲，血栓弹力测定（TEM）可以让临床医生更直接的了解体内凝血情况。TEM的特异性高，TEM在脓毒症早期出现低凝状态是严重脓毒症患者28天致死率的独立危险因素。血小板聚集试验是另一种重要的弹性测量手段。该试验采用多种血小板激动剂，以确

4、定整个血液采样的血小板功能。血小板减少和功能障对危重人群的影响很明确，功能障碍维持的时间越长，死亡率越高。血液粘性试验经典的化验以及弹力测验结合DIC评分，SAPSII，SOFA，和APACHEII这些评分方式可以提供准确的评估。建议可以检测多个脓毒症中的血清标记物如凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、蛋白质C（PC）、和血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）来估计死亡率和显性DIC的发展。脓毒症凝血障碍的综合分析促凝上调抗凝抗纤溶作用内皮损伤脓毒症血栓形成的机制促凝上调是由于脓毒症中组织因子和炎症因子之间的相互作用形成。组织因子负责结合和活化细胞表面的因子Ⅶ，从而形成辅酶

5、复合物来扩增Xa因子的产生。组织因子的表达后，炎症因子如肿瘤坏死因子（TNF），IL-1，IL-6激活，然后炎症因子抑制自身抗凝剂且导致内皮损伤。炎症可以激活血小板活化因子（PAF）。血小板活化后粘附到白细胞和内皮细胞，即成为凝血酶生成的表面位点和其他凝血因子的细胞信号。血液中的内毒素（LPS）在15分钟内即可引起血管内皮损伤，这将损害关键抗凝血机制。促凝上调组织因子途径抑制物（TFPI）是一种早期的凝血途径调节物，被组织因子和FVIIa联合激活。TFPI结合并抑制Fxa，TFPI–FXa复合物结合并抑制组织因子-FVIIa，从而防止凝血早期放大。活化蛋白C（APC）是一种

6、强效的抗凝血剂，也有促进纤溶反应和抗炎的特性。脓毒症中APC功能紊乱是早期的高凝状态的一个重要原因。凝血酶与凝血酶调节蛋白结合可激活PC。PC蛋白可以水解因子V和VII，因子V和VII对凝血酶的生产必不可少。丝氨酸蛋白酶是一种天然的抗凝血酶，由循环中的肝素类物质成倍激活。严重脓毒症时，由于凝血酶的持续形成，抗凝血酶（AT）的合成明显下调且消耗显著增多。此外，内皮细胞膜结合的类肝素黏多糖被炎症因子降低，这种减少进一步限制了AT的生物活性。抗凝活化的内皮细胞和血小板均可以表达纤溶酶原激活物抑制物（PAI）。炎性因子如TNF-α，IL-1和IL-6可显著降低血栓调节蛋白的表达，继

7、而引起APC减少。缺乏APC抑制PAI，血栓的稳定性增加。凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）形成增多，可以降低血块通透性同时增加血凝块硬度。TAFI与血小板分泌的多聚磷酸盐使TPA（组织型纤溶酶原激活剂）失效。中性粒细胞分泌的弹性蛋白酶可降解纤溶蛋白酶，促进血凝块的持久性。抗纤溶作用内皮细胞的表面是一层带负电荷的糖蛋白，被称为“糖被”。完整的糖被有丰富的肝素硫酸盐供应，可排斥循环中的血小板，具有抗凝作用。脓毒症中血栓调节蛋白等膜蛋白表达下降，致使炎症因子介导早期高凝状态。内皮细胞损伤也会导致内皮蛋白C受体（EPCR