重度颅脑损伤的病例讨论.ppt

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1、重型颅脑损伤的病例讨论昆明市延安医院呈贡医院急诊科2014年3月目录1、病例介绍2、治疗进展3、讨论4、总结目的随着医学护理学科的不断发展和整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，综合性医院分科较细，并发症、慢性疾病增多，当病人出现非专科的问题，或开展新手术、新疗法时，因综合性专科知识缺乏，护理效果往往得不到最佳保证。为注重护理内涵建设，专科提高护理水平，应进行疑难病例讨论制度。要求疑难病例讨论由责任护士报告，写出日期、时间、地点、参加人、主持者、报告病例者及各个参加者的发言内容（包括诊断进一步措施改进及护理意见等）记录完毕后签名送护士长审阅。我院病例讨论

2、制度一、护理病例讨论范围：护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人的急救抢救配合与护理，特大、复术的围术期护理，特殊典型病例的护理。二、护理病例讨论程序1、讨论前明确讨论目的，准备病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。讨论会由护理部或护士长主持。我院病例讨论制度2、责任护士汇报病史，介绍患者病情、提出现存的或潜在的护理问题、目前采取的护理措施、治疗效果评价，患者目前所处的健康状态。3、参加人员根据患者的病情、观察、治疗、护理记录、基础护理和专科护理等方面进行综合分析，提出个人对护理方面的意见和建议。4、详细记录病例讨论内容、结果。我院病例讨论制度三、护理病例

3、讨论要求1、护理部每季度组织一次全院性护理病例讨论；各科室根据专科特点每季度组织一次护理病例讨论，护理部定期检查落实情况，结果与科室护理质量监控挂钩。2、讨论疑难、重大抢救、特殊病例时，需根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出个性化的护理方案，及时解决问题，提高病例讨论的质量。3、对于罕见、死亡病历，需结合病人情况，总结护理实施的成功经验，找出不足之处，不断提高护理临床实践能力。重度颅脑损伤的病例讨论病例介绍——彭明顺病例资料姓名：叶珍性别：女年龄：30岁入院时间：2014年3月17日09时43分死亡时间：2014年3月23日10时32分抢救天数：7天入院诊断：

4、1、重度颅脑损伤2、院外呼吸心跳停止主诉：重物砸伤头部伴呼吸心跳停止半小时现病史：患者于半小时前被重物砸伤头部；当时既呼之不应，由120送入急诊科就诊。呼之不应、无自主呼吸、颈动脉搏动消失；双侧瞳孔散大固定直径约7mm。头顶部头皮裂伤见有脑组织外露，四肢未见明显外伤。病例资料既往史不详个人史生育1个女儿1个儿子，平素身体健康；生活规律，我不良嗜好。药物过敏史否认病例资料实验室检查：4月17日WBC:11.30×10／LHGB:74g／L红细胞比容：0.219L／LK:2.70mmol／L总蛋白：33.6g／L白蛋白:21.2g／L.血气分析：PH：7.15二氧化碳分压

5、：26.00钾离子：3mmol／L氯离子：139.00mmol／L碳酸氢根：8.70mmol／L。4月18日WBC:17.20×10／LHGB:87g／L红细胞比容：0.265L／LK:2.70mmol／L总蛋白：33.6g／L白蛋白:21.2g／L.血气分析：PH：7.30二氧化碳分压：21.00钾离子：3.10mmol／L氯离子：138.00mmol／L碳酸氢根：10mmol／L。病例资料实验室检查：4月19日WBC:11.60×10／LHGB:65g／L红细胞比容：0.196L／LK:1.81mmol／L葡萄糖：16.510mmol／L血气分析：PH：7.36二

6、氧化碳分压：225.00mmHg钾离子：2.2mmol／L氯离子：151.00mmol／L碳酸氢根:13.8mmol／L。4月20日WBC:7.5×10／LHGB:54g／L红细胞比容：0.164L／LK:2.66mmol／L总蛋白：43.7g／L白蛋白:23.2g／L.血气分析：PH：7.41二氧化碳分压：20.00钾离子：2.8mmol／L氯离子：188.00mmol／L碳酸氢根：12.4mmol／L。病例资料实验室检查：4月21日WBC:9.50×10／LHGB:79g／L红细胞比容：0.236L／LK:3.70mmol／L葡萄糖：16.510mmol／L4月2

7、2日WBC:4.8×10／LHGB:83g／L红细胞比容：0.252L／LK:3.60mmol／L总蛋白：26.6g／L白蛋白:19.9g／L.血气分析：PH：7.42二氧化碳分压：20.00钾离子：3.50mmol／L氯离子：137.00mmol／L碳酸氢根：12.7mmol／L。病例资料入院诊断1、重型颅脑损伤2、院外呼吸心跳停止4月17日下午13:00医师更改入院诊断：1、重型颅脑损伤2、CPR术后护理1、保持呼吸道通畅（气管插管）2、用药护理3、生活护理4、预防压疮5、预防感染6、做好护理记录我怎么了？护理病情观察意识状态瞳孔生命体征肢体运动