重度颅脑损伤的护理

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1、重度颅脑损伤病人的护理重症医学科靖莉2012.8.7概　述颅脑损伤占全身创伤发生率第二位，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约60万人发生颅脑损伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿元以上。三种头皮损伤（scalpinjury)颅骨损伤(skullinjury)脑损伤(braininjury)颅脑损伤可分为一、头皮损伤头皮解剖：分五层特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。表皮层皮下组织帽状腱膜腱膜下组织颅骨

2、骨膜（一）头皮血肿共同表现：局部隆起、疼痛、触痛皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿处理①小的－让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。②大的－穿刺抽血，加压包扎。③感染血肿－切开引流，防止扩散，应用抗生素。（二）头皮裂伤检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清创缝合清创缝合时限可至24小时抗感染，注射TAT处理特点：锐器或钝器伤，出血多、易休克（三）头皮撕脱伤因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。头皮撕脱伤压迫止血、防止休克，迅速送往医院保留撕脱的头皮避免污

3、染，隔水、冷藏处理特点：剧烈疼痛，出血多、易休克护理措施急救过程中注意保护撕脱的头皮；出现休克的病人注意体位；植皮后保护植皮片不受压、不滑动，以利皮瓣成活；镇痛剂缓解疼痛，抗菌药预防感染。二、颅骨骨折定义颅骨受暴力作用致颅骨结构改变颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏。颅骨骨折颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管由之出入颅腔。颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨结构颅骨结构颅底结构分类部位形态与外界关系颅盖

4、骨折颅底骨折线形骨折凹陷性骨折开放性骨折闭合性骨折线性骨折凹陷性骨折颅底骨折多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见处理原则（一）颅盖骨折：1.线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗1合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔2骨折片压迫脑重要部位3凹

5、陷深度超过1cm或直径超过5cm4开放性骨折处理原则（二）颅底骨折：重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。大部分脑脊液漏伤后1-2周自愈，否则行硬脑膜修补术。护理措施（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合维持特定的体位到停止脑脊液漏3-5天保持局部清洁避免颅内压骤升鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作注意有无颅内感染的迹象应用抗菌药物和TAT（二）病情观察：明确有无脑脊液漏准确估计脑脊液外漏量注意有无颅内继发性损伤注意颅内低压综合征脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别白色滤纸（或纱布等）：将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外

6、周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液。脑脊液漏的护理一抗：使用TAT和抗生素，预防感染二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30°2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕2.避免从鼻腔插管3.避免摒气排便四禁止：1.禁严堵深塞2.禁冲洗3.禁滴药4.禁腰椎穿刺健康教育告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。颅骨缺损

7、者避免碰撞。三、脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经在受到外力作用后发生的损伤。分类（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性:脑震荡、脑挫裂伤继发性:脑水肿、颅内血肿（一）脑震荡脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现】1.神志不清或昏迷<30分钟2.逆行性遗忘3.神经系检查无异常4.CT正常【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1-2周，适当镇静、镇痛处理。二、脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整。脑裂伤：软脑膜血

8、管和脑组织同时有破裂，伴有蛛网膜下腔出血。挫伤裂伤常并存，难于区别。临床表现和诊断1、意识障碍：伤后立即出现意识障碍，多数＞半小时，重者长期持续昏迷2、局灶症状和体征:失语、偏瘫3、头痛、呕吐:ICP↑、蛛网膜下腔出血4、颅内压增高和脑疝:脑水肿：3-7日，3-4日高峰5、诊断依“CT”和“MRI”检查6、特殊类型：脑干损伤【处理