南京医科大学第一附属医院.ppt

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1、南京医科大学第一附属医院殷凯生难治性哮喘的现代诊断与治疗一、难治性哮喘的定义Refractoryasthma（RA）Difficult-to-control-asthma（DTCA）对常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入型糖皮质激素治疗）后症状仍难以控制的哮喘约占5%，是临床难题，也是造成哮喘病情迁延，并发肺源性心脏病、呼吸衰竭，甚至致死的重要原因。二、临床类型急性重症哮喘脆性哮喘（brittleasthma）慢性难治性哮喘致死性哮喘（一）急性重症哮喘又称哮喘持续状态1、常伴有高碳酸血症或需要机械通气；2、即使接受了“充分的”治疗后，仍可再次出现严重的哮

2、喘发作；3、需要接受多个疗程的全身性激素治疗；4、诱因：未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理-社会性因素等（二）脆性哮喘的分型I型虽经积极、正规的治疗，仍有持续的、非常明显的PEF波动和反复哮喘发作；II型在哮喘控制“良好”的情况下，突然发生急性哮喘发作。（二）脆性哮喘的临床特征1、可在没有明显触发因子的情况下，在数分钟（I型）至数小时（II型）内发作哮喘；2、长期给予糖皮质激素（口服或吸入）治疗不能防止其急性发作；3、发作间歇期肺功能可能正常；4、PEF变异率大，多在夜间或凌晨急性降低；5、危险因素：包括特应性

3、、突发的食物不耐受、心理-社会学因素等。（三）慢性难治性哮喘存在持续性、“固定性”气道阻塞临床特征——1、肺功能进行性下降；2、口服糖皮质激素常无效，表现为激素部分抵抗或激素依赖。（四）致死性哮喘1、发生过需要气管插管的呼吸衰竭2、伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作；3、在长期口服激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院；4、有过2次哮喘并发气胸或纵隔气肿；5、危险因素：血嗜酸细胞↑↑、PEF波动率↑↑、大量吸烟、高龄、低FEV1等。但是Robertson等对澳大利亚维多利亚省所有死于哮喘儿童和成人的调查结果显示——＜20%的病人具有上述特征，近30%的哮喘

4、病人在致死性发作前仅被诊断为轻度哮喘，该调查结果提示，即使病情较轻的哮喘病人也面临致死性发作的危险。三、难治性哮喘的形成原因1、有遗传倾向者2、1岁前发病者3、40岁以后发病者4、非速发性变态反应引起者5、阿司匹林引起的喘息6、难以脱离接触的过敏原（如霉菌、感染）7、非特异刺激诱发的哮喘（气道反应性亢进）8、不恰当的对症治疗等。Tsuya等研究了难治性哮喘患者的肺机械功的特点，发现——难治性哮喘患者均存在有小气道阻塞和肺的弹性回缩力降低，经过有效的治疗后，肺弹性回缩力可恢复正常。结论：肺弹性回缩力降低在难治性哮喘的发病中可能具有重要的意义。三、常见难

5、治性哮喘的原因及处理（一）非支气管哮喘引起的“难治性哮喘”症状对于那些给予正规、积极的抗哮喘治疗，症状仍无明显改善的患者，应与下列疾病引起的“哮喘样”症状加以鉴别。1、心源性哮喘----------------------------------------------------------------------支气管哮喘心源性哮喘-------------------------------------------------------------------------------------病史哮喘发作史，心脏病史过敏疾病史发病年龄青少年

6、多见老年人多见发病季节春秋季不明显肺部体征广泛的哮鸣音闻及多量干、湿性罗音，咳粉红色泡沫样痰心脏体征正常左心增大，闻及病理性杂音和奔马律胸部X线透亮度增强左心增大、肺透亮度减低有效药物β2激动剂、氨茶碱洋地黄、氨茶碱、吗啡、利尿剂2、COPD合并张力性气胸尽管给予了大剂量的激素和β2激动剂等药物，患者的气喘症状仍无法缓解。提高对本病的警惕，作认真、细致的体检，及时拍摄胸部X线片可明确诊断。患侧胸膜腔闭式引流可迅速缓解症状。3、气道或纵隔肿瘤（1）既往多无反复发作性喘息史，气喘症状逐渐加重，无明显的缓解期；（2）中老年患者多见；（3）多呈吸气性呼吸困难

7、，三凹征明显，哮鸣音多为局限性；（4）常伴有刺激性咳嗽、消瘦、胸痛、持续痰中带血等症状；（5）平喘药物治疗常无效。如出现下列情况应考虑气管内肿瘤：（1）无明显诱因出现喘憋；（2）喘憋症状与体位有关；（3）有时伴有吞咽不适感；（4）颈部有风箱样呼吸音；（5）解痉药无明显疗效。4、变态反应性支气管肺曲菌病Hinson等1952年首先报告。由熏烟色曲菌等在特应性个体中引起的一种呼吸道变态反应性疾病。哮喘症状是ABPA患者的常见症状，有喘息症状的患者中约1%～2%为本病患者。变态反应性支气管肺曲菌病的诊断标准主要标准1．哮喘2．外周血嗜酸细胞数＞1000/m

8、m33．曲霉菌抗原速发型皮肤反应（+）4．血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体（+）5．肺部出现短暂性、游走性浸