心脏病治疗新进展南京医科大学第一附属医院

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1、心脏再同步化治疗超声评价指标之分析许迪南京医科大学第一附属医院背景充血性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，具有较高死亡率，每年有成千上万的病人死于心力衰竭全球心衰患病人数高达2250万，并且每年新增病例数200万心脏再同步化治疗（CRT）成为难治性心力衰竭的重要手段原理心室电传导的异常左心室内的收缩不同步、心室间的收缩不同步室间隔运动异常dP/dt减少EF和CO减少心室舒张时间缩短二尖瓣反流增加不同步：“心肌收缩过程是无序的”不同步有三种类型:房室间的不同步(AV)心室间的不同步(LBBB)心室内的

2、不同步早收缩:压力是低的没有射血晚收缩:被早收缩的节段被动的牵拉CRT的目标是期望纠正房室顺序收缩的不一致，以及心室间及心室内收缩的不同步Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularACC/AHA指南左室射血分数35%纽约心功能分级IIIorIV级QRS时限120msLV舒张末内径55mmHuntSA,etal.JAmCollCardiol,2005;46:e1–82约30%患者未从中得益，未能逆转心肌重构MRI超声超声心动图优势定

3、量时间指标经济、便宜方便无创、实时评价血液动力学改变超声心动图期望的作用病人选择（筛选）指导导线定位优化起搏装置的相关参数评价是否存在房室失同步评价是否存在室间失同步评价是否存在室内失同步如何评价机械性不同步?超声评价方法常规方法新的方法4DLV-Analysis3DTSIM-ModeDoppler2D室壁运动组织多普勒成像斑点追踪成像速度矢量成像3DE/4DE的方法评价机械性不同步选择超声定量评价指标速度、位移、应变……划分心室节段212（16）节段结合ECG测量时间计算时间差onsetorpe

4、akT.Z.NAQVIMINERVACARDIOANGIOL2005;53:93-108EugeneS.Chungetal.Circulation.2008;117:2608-2616病例特征498例患者最后入选报告的是426，其中US227，Europe194，HK5mostpatientsweremale(71%)ischemicoriginofheartfailure（54%）theuseofevidence-basedheartfailuremedicationsatbaselinewas

5、high亚组分析：Europe组与US组比较nonischemicoriginofunderlyingcardiomyopathylowerLVEFlargerLVESV超声测量心室内收缩不同步的指标（12项，包括已经发表和尚未发表的指标）MmodeSPWMD（室间隔与左室后壁的时间延迟）≥130msPulsedDopplerIVMD（左右心室射血前时间差）≥40msLVFT/RR（左心室充盈时间与RR间期的比值）≤40%LPEI（左心室射血前时间）≥140msMmodeandPulsedDopp

6、lerLLWC(M超左心室侧壁收缩结束与脉冲多普勒上左心室充盈开始出现重叠)anyoverlapTDITs-(lateral-septal）（左室侧壁与间隔速度达峰时间的延迟）≥60msTs-SD（左室12节段速度达峰时间的标准差）≥32msPVD（左室基底6节段峰值速度的时间差异包括等容收缩期内出现的速度)≥110msTDI+SRIDLC(左心室基底6节段收缩发生于舒张早期，通过应变率显像得到证实)≥2basalsegmentsTDITs-peakdisplacement（基底4节段位移达峰时间

7、的差值）≥MedianTs-peak(basal)（基底6节段速度达峰时间的最大差值）≥MedianTs-onset(basal)（基底6节段收缩期速度开始出现时间的最大差值)≥Median结果超声评价指标的应用与额外的11%~13%临床CRT反应率相关超声评价指标的应用与额外的13%~23%心肌重构逆转率相关预测CRT改善临床复合终点疗效敏感性6%~74%特异性35%~91%预测CRT减少左室收缩末期容积敏感性9%~77%特异性31%~93%预测CRT疗效AUC均≤0.62在采用标准的CRT植入

8、适应证基础上加用一套检测心脏失同步的超声指标可增加CRT治疗反应率，但临床价值有限原因分析研究设计存在一些问题研究是观察性的非随机设计的试验存在较高的变异性病例选择PROSPECT实验中20.2%的患者LVEF＞35%，37.8%的患者左室舒张末内径＜65mm，所以病患疾病严重程度与以往的临床试验不一致。高于常规植入标准（<35%），不利于超声指标的预测价值Cutoff的设定小规模中心证实的超声参数的截点不一定适用于大规模的中心。大规模的中心实验可能需要重新定义截点仪器设备和分析软