心肌梗死的心电图诊断新进展_孙英贤.ppt

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1、中国医科大学附属第一医院孙英贤心肌梗死的心电图诊断新进展1979年，WHO制定AMI诊断标准：①典型心肌缺血症状②典型心电图变化③血清心肌酶升高符合以上至少两项即可诊断2007年ESC、ACCF、AHA、WHF心梗全球定义：心肌坏死的生化标志物（最好是cTn）升高超过参考值上限（URL）99百分位值并有动态变化，伴有以下一项：1.缺血性症状2.ECG提示新发的缺血性改变、3.心电图提示病理性Q波形成4.影像学证据提示新发节段性室壁运动异常或存活心肌丢失。新定义带来新挑战如何为急性心肌梗死患者做出心电图的诊断内容1.急性心肌梗死心电

2、图最新诊断标准2.陈旧性心肌梗死诊断：碎裂电位3.急性心肌梗死的定位诊断急性心肌梗死的心电图诊断标准2009年AHA、ACCF、HRS在《心电图标准化与解析建议》中提出了心肌缺血/梗死心电图诊断新标准。S-T段T波Q波ST段及T波动态变化基础：损伤电流ST段抬高：新发V2-V3男性≥0.2mv（40岁内≥0.25mv）女性≥0.15mv和（或）其他导联≥0.1mvV3R-V4R男性≥0.05mv（30岁内≥0.1mv）女性≥0.05mv；V7-9≥0.05mv。ST段压低和T波改变：相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低≥0.05

3、mv和（或）相邻2个导联T波倒置≥0.1mv合并高达R或R/S>1缺血/梗死后T波改变心肌缺血/梗死后，在ST段抬高导联会出现T波一过性倒置（T波演变）或持续性倒置（浅倒置）。部分患者在V2-4（偶有V5）导联可出现T波深倒置（>0.5mV）伴QT间期延长，但无进展为心肌梗死的心电图证据。冠脉造影常为前降支近段严重狭窄伴有侧支循环形成。坏死性Q波ECG标准具备下列三者之一即可诊断：①V2-V3导联出现≥0.02s的Q波;②Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、或V4-V6导联任何两个相邻的导联组出现Q波宽度≥0.03s，深度≥0.1mV;③V1

4、-V2导联导联R波≥0.04s，R/S≥1，伴随正向T波，无传导障碍。陈旧性心肌梗死诊断新进展：碎裂电位急性冠脉综合征治疗的新模式Q波型心肌梗死的发生率从原来66.6%下降到37.5%Q波型心肌梗死患者Q波的消失率从过去的6%上升到25%～63%非Q波型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死的发生率相应增加发生过Q波或非Q波型心肌梗死的患者中,高达2/3的人经12导联心电图不能得到陈旧性心梗的诊断。更有效的溶栓治疗和更早期的冠脉介入治疗ECG的新变化碎裂QRS波是心电图领域又一个等位性Q波样改变碎裂QRS波fragmentedQRSco

5、mplex，fQRS定义：指心电图新出现或已存在QRS波的三相波或多相波有或无病理性Q波,排除完全或不完全性束支阻滞及室内阻滞多见于冠心病陈旧心肌梗死患者，少见于心肌病等器质性心脏病患者，如：心脏结节病、致心律失常右室发育不良心肌病（ARVD/C）、Brugada综合症等。QRS波群呈RSR′波、rSr′波、rSR′波（三相波）、多个R′波（多相波）、呈碎片状、或S波有切迹，不同导联，可表现为不同形态心电图特征除外完全或不完全性束支阻滞及室内阻滞QRS时限多数<120ms可见于单支冠脉供血区域相邻导联也可见于多支冠脉供血区域可伴或

6、不伴Q波存在，Q波可有单个或多个切迹fQRS心电图形态多相波rSr'S波切迹RSR′R波切迹RSR'伴ST段抬高DasMK,etc.SignificanceofafragmentedQRScomplexversusaQwaveinpatientswithcoronaryarterydisease.Circulation.2006,113(21):2495-501.心肌梗死fQRS的发生机制梗死区域内或区域周围阻滞局部心肌瘢痕理论心肌细胞间阻抗变化局部心肌功能异常及碎裂电位容易诊断心肌梗死临床多见R波出现在QRS波群中间，说明顿抑心

7、肌的恢复坏死的心肌中有存活的岛细胞大R小r有r无r易被忽视重视不足r在QRS中间碎裂QRS可视为等位性Q波机制和意义类似胚胎r波碎裂QRS出现的时间出现晚于超急期T波及损伤性ST段多数在心肌缺血发生后的几小时或十几小时出现(Q波出现的时间6～14h,平均9h),与胚胎性r波相似,碎裂QRS波还可能在急性心肌缺血发生后几天内出现。碎裂QRS波出现的演变①从无到有，并稳定存在，提示该部位心肌存在陈旧性心肌梗死；②从无到有，进展为Q波：即碎裂QRS波出现后，可随心肌缺血的加重进展为病理性Q波；③从无到有，再消失：碎裂QRS波在急性心肌梗

8、死发展过程中呈一过性出现，随心肌缺血的改善或病程的进展而消失。fQRS的演变过程根据fQRS判定罪犯血管碎裂QRS波也可能出现跨越冠脉心肌供血区域对应导联的分布情况。V1~V5前壁心梗下壁心梗Ⅱ,Ⅲ,aVF侧壁心梗Ⅰ,aVL,V6碎裂QRS波导联的