【妇产科】子宫颈癌.ppt

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1、复习宫颈鳞状上皮内病变可分为LSIL和HSIL，其中高级别CIN为癌前病变发病于高危型HPV持续感染密切相关，转化区是SIL及子宫颈癌的好发部位。组织学诊断是确诊和分级的依据。子宫颈锥切是主要的治疗手段。筛查发现SIL并及时治疗HSIL，是预防子宫颈癌有效的措施。子宫颈癌【目的要求】熟悉子宫颈癌发病相关因素。熟悉子宫颈癌的病理类型及特点。了解子宫颈癌的转移途径。掌握子宫颈癌分期、临床表现、诊断和处理原则。了解宫颈癌合并妊娠的诊断和处理。【重点】子宫颈癌分期、临床表现、诊断和处理原则。【难点】子宫颈癌的病理类型及特点。病因与子宫颈鳞状上皮内病变相同组织学发展SIL形成后继续发展，突破上皮下基

2、底层，浸润间质形成子宫颈浸润癌。病理分型浸润性鳞状细胞癌：占75-80%，巨检：外生型、内生型、溃疡型、颈管型腺癌：20-25%，巨检：来自宫颈管，浸润宫颈管壁宫颈外观可正常，但因子宫颈管膨大，形如桶装。其他：少见病理类型如腺鳞癌、腺样基底细胞癌，绒毛状管状细胞癌、内膜样癌等上皮癌，神经内分泌肿瘤，间叶性肿瘤等。转移途径直接蔓延：最常见、癌组织局部浸润并向周围的组织器官扩散。向下，向前，向后，向两侧淋巴转移：到达局部淋巴结，在淋巴系统内扩散：一级组：宫旁、闭孔、髂内、骼外、髂总，骶前淋巴结。二级组包括腹主动脉旁、腹股沟深浅淋巴结。血行转移：很少见，晚期转移到肺、肝、骨。临床分期治疗前进行，

3、治疗后不再更改I期：癌局限于宫颈IA：肉眼未见癌灶，仅在镜下可见浸润癌。IA1：间质浸润深度≤3mm，宽≤7mmIA2：间质浸润深度3-5mm，宽≤7mmIB：肉眼可见癌灶，或者镜下病灶＞Ia，但限于宫颈IB1：≤4cmIB2：＞4cmⅡ期：肿瘤已超出宫颈，但未达骨盆壁。癌灶累及阴道，但未达阴道下1/3。ⅡA肿瘤侵犯阴道上2/3无明显宫旁浸润ⅡA1临床可见癌灶≤4cmⅡA2临床可见癌灶＞4cmⅡB有宫旁浸润,但未达盆壁。Ⅲ期肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾；ⅢA癌累及阴道下1/3，但未达盆腔；ⅢB癌已达盆腔，或肾盂积水或无功能肾；Ⅳ期癌扩散超出真骨盆

4、或癌浸润膀胱粘膜和/或直肠粘膜；ⅣA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官ⅣB远处转移临床表现-症状.阴道出血：接触性出血：年轻、早期病人。绝经后出血：老年病人常表现绝经后不规则出血。不规则出血：经期延长、经间期出血、经量增多。致命性大出血：常为晚期病人。癌组织侵润大血管。阴道排液：排液增多，呈浆液性或血性，水样或米泔样，有异臭。晚期症状：疼痛，输尿管梗阻导致肾盂积水、尿毒症；恶液质等。临床表现-体征早期呈光滑或糜烂样。随病情发展，可出现不同体征。外生型-菜花状，内生型-子宫颈管膨大；晚期-癌组织脱落形成溃疡或空洞；阴道壁受累时-质硬；宫旁组织受累时-增厚、结节状、冰冻骨盆诊断三阶梯程序：子宫颈细胞学检查

5、（和/或）高危型HPV检测→阴道镜检查→子宫颈活组织检查。子宫颈有明显病灶时可直接在癌灶取材；宫颈锥切术适于细胞学检查多次阳性而活检阴性者，或活检为HSIL需确诊者，或可疑微小微小浸润癌需了解病灶的浸润深度和宽度等情况。切除组织应做连续病理切片。确诊后根据具体情况选择胸片、静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查、B超检查及CT、MRI、PET-CT等影像学检查。鉴别诊断子宫颈柱状上皮异位或宫颈息肉：接触性出血，作脱落细胞检查、阴道镜检查、宫颈活检。子宫颈乳头瘤：宫颈乳头或菜花状赘生物，活检鉴别。子宫颈子宫内膜异位症：兰色、质硬的息肉样病变，活检鉴别。子宫颈结核：结节溃疡状病灶，宫颈活检鉴别。

6、子宫颈良性肿瘤：粘膜下肌瘤，宫颈肌瘤子宫颈乳头瘤；子宫恶性肿瘤：原发性黑色素瘤、肉瘤、转移癌。治疗原则：手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗。处理-手术适应症：IA—IIA期；无严重内外科合并症；无手术禁忌症;年龄不限；肥胖者慎重。ⅠA1期：全子宫切除，保留卵巢，有淋巴脉管间隙浸润按ⅠA2期处理；ⅠA2期:广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，年轻病人卵巢正常者可保留。ⅠB1期和IIA1期:广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴结清扫；ⅠB2期和IIA2期：广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴结清扫，辅以放化疗；要求保留生育功能的年轻患者：ⅠA1期子宫颈锥切

7、术；ⅠA2期和肿瘤直径＜2cm的ⅠB1期可行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。未绝经，小于45岁的鳞癌患者可保留卵巢。处理-放疗1、根治性放疗—部分IB2期和IIA2期和IIB-IVA期患者，全身情况不适宜手术的早期患者2、辅助放疗：适用于手术后病理检查发现有中、高危因素的患者。3、姑息性放疗：晚期患者局部减瘤或对转移病灶姑息放疗。放射治疗包括腔内照射及体外照射。处理-放疗包括了盆腔淋巴结的范围。四野体外照射，同时后装放