糖尿病酮症酸中毒讲课.ppt

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1、糖尿病酮症酸中毒定义糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素不足，升糖激素不适当地升高，而导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒等一组症候群，是糖尿病最常见的急性并发症。诱因感染是DKA最常见的诱因，常见的感染部位包括呼吸道、泌尿道、皮肤、胃肠道、胆襄炎、蜂窝组织炎及败血症等。其中以呼吸道感染最常见。治疗不当：包括中断药物治疗、剂量不足、抗药性产生等情况，特别是胰岛素的治疗。饮食不调及胃肠道疾病：暴饮暴食或进食大量含糖含脂肪的食物、酗酒，急性胃肠炎、呕吐、腹泻或高热进食进

2、水不足导致严重脱水等。诱因各种应激：如外伤、手术、麻醉、妊娠、分娩尤其并发妊高症、急性心肌梗死、急性脑血管病变等。其它内分泌疾病：分泌升高血糖激素的疾病如肢端肥大症、皮质醇增多症（包括使用大量糖皮质激素），因拮抗胰岛素的作用，诱发DKA。病理生理体内胰岛素的严重缺乏和升糖激素（胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇及生长激素）的过多（一）糖代谢紊乱，糖原合成与糖的利用下降，糖原分解与利用增加，结果血糖升高（二）酮症及酸中毒：脂肪分解增加，游离脂肪酸增多，生成大量乙酰COA，后者由于胰岛素缺乏，进入三羧循环代谢障碍，而形成大量酮

3、体。酮体的组成和代谢葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸→三羧酸循环↓脂肪酸→乙酰CoA→三羧酸循环↑↓乙酰乙酸↙↘羟丁酸丙酮乙酰CoA+草酰乙酸=柠檬酸→三羧酸循环病理生理酮体包括：乙酰乙酸、β-羟丁酸及丙酮3种成分，其中以乙酰乙酸为强有机酸，能与酮体粉发生显色反应；酮体超过机体利用，在体内大量积聚，将会引起代谢酸中毒。（三）脱水：高血糖及高血酮引起高渗性利尿，尿量增加，水分丢失，严重时脱水可达体重的10%病理生理（四）电解质紊乱：酮体排出时与钾钠离子结合成盐类从尿中排出，因此血浆钾钠离子减少；DKA时，食欲减退、恶心、呕吐，

4、使钾的丢失更为显著。DKA血液浓缩,血钾和血钠测定值可能不低，但总体钾和钠仍然是低的。细胞分解代谢增加，磷的丢失亦增加，临床上出现低磷血症。临床表现糖尿病症状加重：烦渴、尿量增多、疲倦乏力、体重下降加重。胃肠道症状：包括食欲不振、恶心呕吐、腹痛症状，有时甚至被误诊为急腹症。临床表现呼吸系统；PH值<7.2时呼吸深快，呈Kussmaul‘s呼吸,PH值<7.0时则呼吸受抑制.部分患者呼吸中可有类似烂苹果气味。神经系统：头痛、头晕、萎靡、烦躁、嗜睡、昏迷。造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多、脑缺氧、脱水、血浆渗透压升高、循环

5、衰竭等。临床表现脱水：中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。可有循环衰竭，可表现为心率增快、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降、甚至休克，严重者可危及生命。诱发疾病的表现：应注意诱发疾病的表现，并与酮症酸中毒的表现相区别，以免延误病情。实验室检查血糖、尿糖：血糖一般为16.7~33.3mmo/L,有时高达55.5mmo/L以上，个别患者血糖不高，出现所谓正常血糖性酮症酸中毒，多为使用胰岛素治疗的糖尿病患者，患者尿糖多为（++）~（++++）。实验室检查血酮、尿酮：尿酮可用试纸或酮体粉测定，主

6、要与乙酰乙酸反应，分析酮体水平时值得注意的是：①酮症消退时，β-羟丁酸转化为乙酰乙酸，而后者与酮体粉的显色反应强于前者，故可能出现酮体水平下降而测定值反而假性升高的情况。②缺氧时，较多的乙酰乙酸被还原成β—羟丁酸，酮体可假性降低。实验室检查血酸碱度：血二氧化碳结合力（CO2CP）及PH值下降，临床上偶可见血PH不低，甚至碱血症的酮症酸中毒，患者多原有代谢性碱中毒、严重呕吐、摄入利尿剂或碱性物质过多等情况，应予鉴别。实验室检查电解质及BUN：钠、氯常低，由于血液浓缩，亦可正常或升高；血钾可正常偏低或偏高。但总体钾、钠、

7、氯均减少。但BUN多升高，这是血容量下降、肾灌流量下降、蛋白分解增加所致，BUN持续不降者予后不佳。血淀粉酶升高可见于40%-75%的患者，治疗后2-6天内降至正常。实验室检查其它：①血常规：白细胞和中性粒细胞水平可增高，反映血液深缩、感染或肾上腺皮质功能增强；②尿常规：可出现蛋白尿和管型尿，可有泌尿系感染的表现；③血脂：可升高，重者血清可呈乳糜状。实验室检查其它：④胸透：有利于寻找诱发或继发疾病；⑤心电图：有利于寻找诱因（如心肌梗塞），可帮助了解血钾水平，糖尿病患者伴植物神经病变可发生无痛性心梗，应常规做心电图检查

8、尤其老年人。DKA诊断与鉴别诊断DKA的诊断并不困难，关键在于想到发生DKA的可能性。（1）糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者；2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。（2）有酮症酸中毒的症状及临床表现者。（3）血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。（4）尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。（5）酸中毒，较重的DKA患