JAAOS 综述：创伤骨科中深静脉血栓处理不容轻视.doc

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1、JAAOS综述：创伤骨科中深静脉血栓处理不容轻视近期的研究发现，双重多普勒超声检查并不降低骨科创伤患者的PE发生率。事实上，近期美国AAOS和OTA等骨科权威机构的指南均不推荐将双重多普勒超声作为全关节置换术和骨科创伤患者屮筛查周围非症状性静脉血栓的措施。因此，只冇当患者出现症状性VTE或者冇显著的临床症状或者患者有损伤相关的血栓发生危险因素时，才考虑使用双重多普勒超声作为诊断措施。CT肺血管造影可以作为PE的确诊措施，但是不推荐作为常规的筛査措施。该检查费用较高，需要在静脉内注射增强造影剂。C

2、TA可以确定肺内血管血栓的位置和特征，但是并不能预测患者肺栓塞的临床症状。因此，无节制的开具肺部CTA来筛查PE可能会导致不必要的花费。预防近期的一项系统评价发现，药物和机械措施可以降低骨科患者中深静脉血栓的发生风险。合适开始进行药物性预防措施取决与早期预防措施所能获得的收益和其治疗后带來的出血风险之间的平衡。近期Phelan等人完成的一项研究评估了早期和延迟开始VTE预防措施对血栓发生率的作用，发现，早期使用Enoxaparin并不增加患者颅内出血的风险。近期针对骨科创伤诊断为肺栓塞的患者抗凝

3、治疗并发症的研究发现,手术切口和其他部位的出血发生率分别在10%和6%左右。该研究屮作者分别描述了多种的抗血栓治疗措施，但并没冇对这些治疗措施按种类进行分类分析O作者认为对骨科创伤诊断为肺栓塞的患者，是否进行抗凝治疗取决与肺栓塞的危险性和肺栓塞的面积大小，后期仍需耍更多的研究来制定更为合理的治疗策略。非药物性的预防措施包括下腔静脉滤器，间歇性气压泵等。腔静脉滤器仅限于药物性预防措施有禁忌，而血栓风险又很高的患者中。一项系统研究发现放置下腔静脉滤器的患者其PE和致死性的PE发生率均冇所降低，但DV

4、T的发生率或者患者死亡率并没有明显的改变。弹力袜和间歇性气压泵是药物性预防措施的常见补充方案，美国国家卫生机构的临床指南推荐对高危患者联合采用药物和机械预防措施进行预防。有研究发现，单独使用弹力袜可以降低DVT的发生率，而弹力袜联合药物预防措施可以降低DVT的总体发生率，但并不改变PE的发生率。在骨科创伤患者中，药物性预防的疗程目前仍未明确。Sobieraj等人比较了标准和延长的血栓预防措施在全膝和全髓关节患者中的效果，发现对全靓关节的患者，延长抗凝可以获得临床收益（降低PE及症状性VTE发生率

5、），但在全膝关节置换术中上述效果并不明显。远期需要更多的研究来明确预防性抗凝治疗的具体疗程和最佳方案。标准的药物预防措施包括低分子肝素，未分级肝素，阿司匹林和华法林。上述药物在预防血栓有效性方面已经得到了大量的文献证实，近些年也出现了一些新的药物，如ultra-LMWHsemuloparin,十因子抑制剂利伐沙班等。有学者研究发现，利伐沙班和低分子肝素在预防血栓时的出血风险方面并无显著差异，但利伐沙班在降低症状性VTE和远端VTE事件方面要好于低分子肝素。遗憾的是，现阶段新药物的血栓预防研究大部

6、分集中在关节置换人群中，和骨科创伤人群相关的研究较少，很难从现有的证据资料中得出骨科创伤患者应该选择何种药物进行血栓的预防。从临床应用较多來说，最佳的血栓预防药物应该是在预防血栓形成方面有极高的效率，药物易于服用，作用可逆，服用药物后无需长期随访,费用低，不良事件或并发症少或者无。下肢肢体创伤非手术治疗VTE可以在下肢创伤患者中单独发生，包括那些没冇进行手术治疗的人群中。小样本的研究发现，在下肢创伤石膏制动的患者中，DVT的发生率在0-17%之间。近期一项Cochrane的系统评价发现，门诊预防

7、性使用低分子肝素可以显著降低或杜绝石膏制动患者的VTE发生。而门诊就诊的石膏固定患者屮大部分均未进行标准的血栓预防。手术多个研究发现，下肢创伤手术治疗的患者VTE发生风险增高。Sems等人报道行环形外固定架治疗的下肢创伤患者，在入院后24小时内开始低分子肝素血栓预防，仍有2.1%的患者会出现DVT事件。一项诊断5万7千余例踝关节骨折患者进行手术治疗的回顾性研究发现，因DVT再入院的患者比例为0.05%,但该研究并没有就患者是否进行血栓预防做出说明。Smith等报道的一项冋顾性研究发现，髓部或股骨

8、骨折行手术治疗的患者其DVT的发生率在10%左右，上述所冇患者在骨折发现时均已开始DVT的药物预防。该研究的结果同时发现，对髓关节或股骨骨折的患者，延迟手术可能意味着血栓发生风险的增高。Slobogean等人对骨盆和髓臼骨折的一项研究认为目前现阶段的所有临床上正在使用的血栓预防措施并没有高等级的证据支持。他们研究发现,低分子肝素的早期应用是目前唯一能够降低DVT和PE的措施。作者建议，对住院的骨科创伤患者，同时开展药物和机械预防措施以预防深静脉血栓事件。而患者出院后是否需要继续进行血栓预防取决与