骨科深静脉血栓的预防与护理

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1、骨科深静脉血栓的观察与护理课程内容肺栓塞的概况1静脉血栓栓塞原因与评估2静脉血栓栓塞症的预防指南3静脉血栓栓塞的预防与护理4流行病学其发病率在美国约273000人／年，在心血管疾病中发病率占第3位⋯；其病死率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏高危人群：包括久坐职业者、孕妇、下腹以下部位手术者、吸毒者、肿瘤患者、心血管疾病、血液病、结缔组织病者。静脉血栓和肺栓塞以红色血栓为主。深静脉血栓（DVT）流行病学外科各专业普外25%妇科16%髋关节置换50-60%膝关节置换40-85%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67-100%中风55%DVTPTE深静脉血栓肺血

2、栓栓塞静脉血栓栓塞症VTE深静脉血栓形成－肺栓塞静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（Pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT与PTE（同一疾病在不同阶段,不同部位的临床表现形式）（一个需要整体理解的概念）危害无症状肺栓塞症状肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遗症股青肿股青肿深静脉血栓后遗症肺栓塞---沉寂的“杀手”住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时

3、内发生3.静脉血栓形成的原因血管内皮损伤、血液流速缓慢凝血因子异常的疾病均有可能导致血栓的形成。内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因New!病因与VIRCHOW三角有关的临床因素麻醉制动卧床手术后产后心力衰竭长途旅行妊娠期肥胖静脉瘀滞高凝状态感染创伤、烧伤癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张败血症下肢手术烧伤创伤血管壁损伤血栓形成后糖尿病血液疾病DVT危险因素一级风险因素二级风险因素大手术急性心肌梗塞大的创伤截瘫创伤癌症脊髓损伤骨盆骨折充血性心功能不全早期静脉栓塞卧床肥胖慢性呼吸功能不全高龄血液紊乱中心静脉导管术

4、静脉曲张怀孕雌激素治疗住院病人VTE危险因素评估1分年龄41-59岁小手术既往大手术史静脉曲张炎症性肠病史肢体肿胀肥胖（BMI＞30kg/m2）急性心肌梗死（<1月）充血性心力衰竭（<1月）脓毒血症重症肺炎（<1月）肺功能异常（COPD）内科卧床患者腿部石膏或绷带固定中心静脉置管输血史（<1月）口服避孕药或激素替代怀孕或产后（<1月）病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）2分年龄60-74岁大手术（＞60min）关节镜手术；腹腔镜手术；恶性肿瘤病史；3分年龄75岁以上大手术（持续2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其

5、他血栓形成倾向狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导的血小板减少症5分择期下肢大关节成形术；髋部、骨盆或下肢骨折（<1月）中风（<1月）多处创伤（<1月）急性脊髓损伤（瘫痪）（<1月）大手术（持续3h以上）注：在手术类型中（黄色）仅选其中一种。VTE风险预警评估评分风险分级DVT发生率%0-1分低危<10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上极高危40-80%1-5%死亡率血栓发生常见部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉下肢深静脉血栓—肺栓塞肺栓塞的栓子主要来源于下肢深静脉血栓，它和下肢深静脉血栓是一个疾病的两个阶段。下肢深静脉血

6、栓患者中约有50％继发肺栓塞。迁移栓子溶解/机化静脉血栓形成:从深静脉血栓形成到肺栓塞扩展肺栓塞的临床表现临床症状多样，但均缺乏特异性。常见症状有呼吸困难及气促(>20次／分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。临床上部分患者出现“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛和咯血。PE是深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)的一个并发症．DVT和PE是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现。若患者有单侧下肢压痛、肿胀、局部红斑、局部皮温升高等临床症状．应警惕DVT肺栓塞的临床评估临床医生根据一些明确的评分系统．在辅助检查前评估患者患有PE的可能性。2008年

7、欧洲心脏病协会颁布的急性肺栓塞诊断指南中提到，临床最常用的是Wells等创立的加拿大标准．要点如下：见下表项目评分风险分级1.有DVT的临床症状;3分>4分为可能性PE2.没有其他疾病可以解释患者的临床症状:3分3.心率>100：次／分1.5分>6分高可能PE4.最近4周内有手术或制动1.5分2～6分中等可能PE5.咯血1分<2分低可能PE6.癌症1分DVT诊断---辅助检查彩色多普勒超声核素血管扫描静脉造影血浆D-二聚体测定诊断肺栓塞可依据症状、胸片、心电图、动脉血气分析、D一二聚体、凝血功能(PT，FIB，APT／")、肺扫描、超声心动检查及肺血