《儿童慢性咳嗽》PPT课件.ppt

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儿童慢性咳嗽 定义嗽为主要或唯一的临床表现，病程>4周、胸部X线未见明显异常者特异性咳嗽非特异性咳嗽 特异性咳嗽咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常、百日咳、肺结核、慢性肺部疾病及先天性心脏病、支气管扩张、肺含铁血黄素沉着症等 非特异性咳嗽咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查。 非特异性咳嗽咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征呼吸道感染与感染后咳嗽胃食管反流性咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎先天性呼吸道疾病心因性咳嗽其他病因 年龄特征婴儿期（<1周岁）   呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常,胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常幼儿期(1~3周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核学龄前期(3~6周岁)同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期(6~青春期)上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)：CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。 CVA的临床特征和诊断线索有：(1)持续咳嗽>4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；(2)支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 上气道咳嗽综合征（第2位）各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征，意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽腺样体肥大至UACS是儿童所特有 UACS的临床特点和诊断线索伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以清晨或体位改变时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等检查鼻窦区可有压痛，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样或脓性分泌物附着针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的需要抗菌药物治疗2-4周鼻喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线平片或CT片可见相应改变 呼吸道感染与感染后咳嗽急性呼吸道感染后，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染导致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。 感染后咳嗽的临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰胸x线片检查无异常肺通气功能正常或一过性气道高反应咳嗽通常具有自限性除外引起慢性咳嗽的其他原因如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断 胃食管反流性咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1)阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；(2)症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；(3)24小时食管下端PH检测呈阳性；(4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。 心因性咳嗽见于年长儿需除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断 心因性咳嗽的临床特征和诊断线索年长儿多见日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；常伴有焦虑症状，不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因 嗜酸粒细胞性支气管炎慢性刺激性咳嗽胸X线片正常肺通气功能正常，无气道高反应性痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效 诱导痰嗜酸细胞计数3％NaCl雾化吸入诱导咳嗽痰液咳出或吸出处理后计数嗜酸细胞数痰液嗜酸细胞>3% 过敏性咳嗽咳嗽呈刺激性干咳肺通气功能正常，支气管激发试验阴性咳嗽感受器敏感性增高有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和（或）特异性IgE升高除外其他 药物诱发性咳嗽（少见）儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)，有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽；B肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3～7d可使咳嗽明显减轻乃至消失。 耳源性咳嗽2％-4％的人群具有迷走神经耳支(arnold神经)。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。 特异性咳嗽(1)异物吸入：咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70％的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下部位，可以无咳嗽 （2）先天性呼吸道疾病主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等 （3）特定病原体引起的呼吸道感染如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体、衣原体、病毒等引起的呼吸道感染。在我国百日咳是一种被严重低估的小儿急性呼吸道传染病 诊断病史与症状咳嗽性质咳嗽节律咳嗽时间咳嗽音色体位改变环境因素伴随症状及一般状况体征气管位置肺部罗音肺气肿淋巴结肿大杵状指心脏体征X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查 辅助检查(1)放射学检查：儿童慢性咳嗽应常规胸X线片检查，依据胸X线片正常与否，决定下一步的诊断性治疗或检查。怀疑增殖体肥大，可以头颈部侧位片。鼻窦部CT显示鼻黏膜增厚>4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变。鼻窦部CT、MRI检查是不可或缺的诊断手段之一，但不宜列为常规检查，可视病情由医生决定实施。结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿亦需慎重，因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦5～6岁才出现)、结构不清楚，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。 (2)肺功能：5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查，必要时可根据一秒用力呼气容积(FEVl)，进一步行支气管舒张试验或支气管激发试验，以辅助哮喘(包括CVA)的诊断以及与EB的鉴别。(3)鼻咽喉镜检查：对怀疑友鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、增殖体肥大的患儿，可做。 (3)支气管镜(纤维支气管镜、硬质气管镜等)：对于怀疑气道发育畸形、异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽以及需要进行防污染的病原微生物检查时可行支气管镜检查。 (4)诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养：可以明确或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒细胞增高则是诊断EB等过敏性炎症的主要指标。(5)其他：PPD皮试、血清总IgE和特异性IgE测定，皮肤点刺试验(SPT)，24小时食道pH值监测、食道腔内阻抗检测等。而呼出气一氧化氮测定、气管支气管活检、咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定。 谢谢！