儿童慢性咳嗽.ppt

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《中国儿童慢咳指南》2013广州市妇女儿童医疗中心呼吸科印根权 内容ClicktoaddTitle2各种病因的临床特征21ClicktoaddTitle1诊断3ClicktoaddTitle2治疗4ClicktoaddTitle1概述1 慢性咳嗽概述慢性咳嗽患儿占儿童呼吸专科门诊病人的50%以上儿童慢性咳嗽是世界性问题——Thediagnosisandtreatmentforchroniccough.--2004,欧洲Chroniccoughinchildern.--2004，新加坡Guidelinesforevaluatingchroniccoughinpediatircs--2006，美国Coughinchildren:definitionsandclinicalevaluation—2006，澳大利亚儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行).—2007，中国 概述《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》——2007,中华医学会儿科学分会呼吸学组5个解读：纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程——董宗祈儿童慢性咳嗽与哮喘——洪建国小儿慢性咳嗽诊治中的若干问题——陈志敏少见的慢性咳嗽的病因——赵顺英辅助检查在儿童慢性咳嗽中的诊断价值——邓力，印根权 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中华儿科杂志，2012,50(2):83-92中国儿童慢性咳嗽的治疗现状中华儿科杂志，2014,52（3）述评：中国儿童慢性咳嗽诊治之我见中华儿科杂志，2014,52（3）中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013版）中华儿科杂志，2014,52（3）概述 定义慢性咳嗽：咳嗽症状持续>4周临床资料显示：呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般不超过25天平均1～3周，10%>4周 分类特异性咳嗽：咳嗽是某些诊断明确的疾病症状之一如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常、百日咳、肺结核、慢性肺部疾病及先心病、支气管扩张、肺含铁血黄素沉着症等非特异性咳嗽咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽又称“狭义的慢性咳嗽” 非特异性咳嗽上气道咳嗽综合征（UACS）感染后咳嗽（PIC）咳嗽变异性哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（GERC）心因性咳嗽非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎（NAEB）过敏性咳嗽（AC）其他病因 中国儿童慢咳病因构成比多中心研究病因首诊半个月随访一个月随访三个月随访例数百分比（%）例数百分比（%）例数百分比（%）例数百分比（%）CVA177939.28190742.11190242.00190041.95UACS101422.39107623.7610982424111924.71PIC84618.6894520.8796521.3198421.72其他病因86819.1757412.6753911.9049811.00GERC220.49270.60250.50280.62合计4529100.004529100.004529100.004529100.00中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，2012.50:83-92 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中华儿科杂志2012,50(2):83-93 儿童慢性咳嗽的病因---年龄特点年龄病因婴幼儿、学龄前期（0~6岁）（呼吸道）感染和感染后咳嗽，咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，迁延性细菌性支气管炎，胃食管返流等学龄期（6周岁至青春期前）咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，心因性咳嗽等年龄病因婴儿期(<1周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等幼儿期呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等学龄前期同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期(6周岁至青春期前)上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等 内容ClicktoaddTitle2各种病因的临床特征21ClicktoaddTitle1诊断3ClicktoaddTitle2治疗4ClicktoaddTitle1概述1 咳嗽变异性哮喘（CVA）咳嗽>4周夜间、清晨多发无感染征象支气管扩张剂治疗有效肺功能正常，激发试验阳性过敏史、家族史，过敏原+除外其他。。。 持续咳嗽>4周有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎）咳嗽以晨起或体位变化时为甚鼻塞、流涕、咽干、异物感、反复清咽咽后壁滤泡明显增生，或见黏液样或脓性分泌物附着上气道咳嗽综合征（UACS) UACS 鼻窦炎影像鼻窦炎特征性改变：CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚>4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明小儿鼻窦发育不完善：上颌窦、筛窦出生时已存在但很小额窦、蝶窦5～6岁才出现结构不清楚结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿需慎重单凭影像学容易造成“鼻窦炎”诊断过度 感染后咳嗽（PIC）急性呼吸道感染后，咳嗽>4周可能机制：气道上皮完整性受到破坏纤毛柱状上皮细胞：鳞状化生持续的气道炎症伴一过性气道高反应性 感染后咳嗽（PIC）临床特征、诊断线索：呼吸道感染史刺激性干咳，少量白色黏痰胸片正常肺功能正常,或一过性气道高反应性表现自限排他诊断咳嗽≥8周——其他。。。 胃食管反流性咳嗽（GERC）婴幼儿期一种生理现象：胃食管反流(GER)健康婴儿40％～65％，1～4个月高峰，1岁时多自然缓解阵发性咳嗽，最好发时相在夜间咳嗽也可在进食后加剧24h食管下端PH值监测呈阳性除外其他原因引起的慢性咳嗽 心因性咳嗽见于年长儿日间咳嗽为主，特征性的雁叫样咳或犬吠样咳不伴器质性疾病，需除外其他原因专注于某事、休息时咳嗽消失，常伴焦虑 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)其机制可能与缓激肤、前列腺素、P物质分泌等有关慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重停药3～7d可使咳嗽明显减轻乃至消失β肾上腺素受体阻断剂如心得安等引起气道高反应性药物诱发 耳源性咳嗽2％-4％的人群具有迷走神经耳支(arnold神经)中耳病变，迷走神经受刺激儿童慢性咳嗽少见原因 需要鉴别的特异性咳嗽病因一、先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内先天性食管气管瘘先天性血管畸形压迫气管喉-气管-支气管软化和/或狭窄支气管-肺囊肿原发性纤毛运动障碍胚胎源性纵隔肿瘤等 二、异物吸入1-3岁幼儿慢性咳嗽的重要原因漏诊：50％的儿童异物吸入时无目击者20％的儿童异物吸入后1周以上才就诊异物进入小支气管以下，可以无咳嗽，即进入“沉默区”疑诊：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要怀疑异物吸入，呼气相胸片：提高诊断率表现：刺激性干咳，继发感染后咳嗽转为有痰后果：异物未能及时清除可导致永久的气道损害 三、特定病原引起的呼吸道感染百日咳杆菌百日咳被严重低估尚未接种DPT的3月龄以下DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）结核杆菌病毒支原体衣原体 四、迁延性细菌性支气管炎（PBB）由细菌引起的支气管内膜持续的感染流感嗜血杆菌（尤其是未分型）肺炎链球菌极少有G-杆菌引起曾用名：化脓性支气管炎、迁延性支气管炎、支气管扩张前期细菌在气道中形成生物被膜气道的粘液纤毛清除功能障碍全身免疫功能功能缺陷气道畸形、软化引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽 PBB临床特征和诊断线索湿性（有痰）咳嗽持续>4周HRCT：支气管壁增厚和疑似支气管扩张抗菌药物治疗2周以上咳嗽可以明显好转BALF检查N升高和/细菌培养阳性除外其他原因引起的慢性咳嗽 非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎non-asthmaeosinophilicbronchitis,NAEB《慢咳病因构成比研究》报告中NAEB仅占0.57%,与国内儿科诱导痰技术和嗜酸粒细胞技术尚不普及有关（国外报道成人13.5%）NEAB的临床特点和诊断线索刺激性咳嗽>4周胸X线片正常，肺通气功能正常，且无气道高反应性痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效除外其他原因引起的慢性咳嗽中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，2012.50:83-92 过敏性/变应性咳嗽（atopiccough，AC）具有特应性体质，抗组胺药、激素有效，非AS、CVA、NAEB临床特点和诊断线索咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳肺通气功能正常，支气管激发试验阴性咳嗽感受器敏感性增高有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和（或）特异性IgE升高除外其他原因引起的慢性咳嗽ChangAB,RobertsonCF,VanAsperenPP,etal.Acoughalgorithmforchroniccoughinchlidren:amulticenter,randomizedcontrolledstudy.Pedoatrics,2013,131:e1576~e1583 内容ClicktoaddTitle2各种病因的临床特征21ClicktoaddTitle1诊断3ClicktoaddTitle2治疗4ClicktoaddTitle1概述1 常用辅助诊断措施胸部平片或CT鼻腔镜鼻窦平片或CT食道pH测定肺功能、支气管扩张或激发试验纤支镜心脏彩超过敏原皮肤试验，血清SIgE 诊断程序找病因：慢性咳嗽只是一个症状诊断程序：简单到复杂常见病到少见病诊断性治疗：原则：无明确病因提示顺序：上气道咳嗽综合征（UACS）咳嗽变异性哮喘（CVA）感染后咳嗽（PIC） 内容ClicktoaddTitle2各种病因的临床特征21ClicktoaddTitle1诊断3ClicktoaddTitle2治疗4ClicktoaddTitle1概述1 原则病因治疗经验治疗：病因不明者关注与重视患儿父母的期望镇咳药物不宜应用于婴儿非那根不能用于2岁以下儿童去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素治疗后随访和再评估即：观察(watch)、等待(wait)和随访(review) 常见慢性咳嗽的处理方法 CVA治疗一般治疗：避免接触过敏原护理+营养+锻炼要得小儿四时安，常带三分饥和寒全身干爽无汗，手心脚心热，护好肚子试验性治疗，咳嗽缓解口服或使用透皮吸收型β2受体激动剂作诊断性治疗1~2W明确CVA，则按哮喘长期规范治疗ICS或LTRA或ICS+LTRA，疗程至少8W UACS的治疗过敏性鼻炎抗组胺、鼻喷糖皮质激素或联合鼻黏膜减充血剂、LTRA鼻窦炎抗菌药物疗程至少2W辅以鼻粘膜减充血剂或祛痰药物增殖体肥大轻~中度可先予LTRA+鼻喷糖皮质激素，治疗1~3个月并观察等待，无效可采取手术治疗PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462. 感染后咳嗽清除原发感染PIC有自限性，可观察和对症治疗症状严重者可考虑口服LTRA或ICS护理+营养+锻炼 主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和胃动力药如多潘立酮年长儿可使用质子泵抑制剂。改变体位：取半卧位或俯卧前倾30度改变食物性状，少量多餐GERD的治疗 PBB药物治疗，疗程2~4周7：1阿莫西林或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素口服NAEB药物治疗支气管舒张剂治疗无效ICS或口服激素治疗有效AC药物治疗使用抗组胺药、糖皮质激素其他常见病因治疗原则 非药物治疗控制环境：避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境鼻窦炎：鼻腔灌洗胃食管反流：体位、食物性状、少量多餐异物：及时取异物停药：药物诱发的咳嗽心理疗法：心因性咳嗽接种疫苗避免反复受凉、多饮水 粘液纤毛清除防御系统—传导性气道共有的组织学结构纤毛细胞粘液层浆液层浆液分泌腺杯状细胞粘液毯多饮水 >5y儿童哮喘的长期治疗方案 <5y儿童哮喘的长期治疗方案 呼吸流量-时间曲线Collisetal,19906004002000200400600Flow(ml/second)AdultChildInfantAirentrainmentInspirationExpirationTiTtotProportionofnebuliseroutputinspiredperbreathTotalnebuliseroutputduringasinglerespiratorycycle儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少 雾化吸入注意事项定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染支气管痉挛严重时，避免超剂量使用β-受体激动剂，以防发生严重心律失常少数出现“治疗矛盾现象”药液低渗防腐剂诱发气雾温度过低或对药液过敏对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入；油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎使用氧气驱动雾化，注意用氧安全雾化前半小时尽量不进食，避免气雾刺激引起呕吐吸药前不能涂抹油性面膏吸药后立即清洗脸部密闭式面罩安静状态下吸入 婴儿和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthscryingsobbingFlow(l/min)哭闹情况下，影响儿童雾化吸入量，故吸入药物不需减量