食品生产许可申请书

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1、食品生产许可申请书□食品□食品添加剂□首次□变更□延续申请人名称：XX企业（签字或盖章）申请日期：XX年XX月XX日声明按照《中华人民共和国食品安全法》及《湖北省食品生产许可管理实施办法（试行）》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。声明人：（签字或盖章）XX年XX月XX日—444444444一、申请人基本情况申请人名称与申请人营业执照标注的名称一致法定代表人（负责人）与申请人营业执照标注的法定代表人/负责人一致食品生产许可证编号申请变更、延续申请时填写。填写原食品生产许可证号，如QS3401XXXXXXXX

2、。营业执照注册号与申请人营业执照标注的注册号一致社会信用代码（身份证号码）与申请人营业执照标注的社会信用代码一致，无社会信用代码的暂时填写组织机构代码；个体工商户填写负责人有效身份证号码住所与申请人营业执照标注的住所一致生产地址填写申请人实际生产场所的详细地址，即：××省××市××区（县）××乡（镇）××路××号（没有门牌号的需要注明具体方位，如：某某路与某某路交口往东100米处）。多个生产地址的依次填写联系人联系电话传真电子邮件变更事项列举食品生产者变更情况。例如：1、食品类别变化。增加（或减少）的食品类别为…2、迁移或增加生产地址。新、旧生产地址分别为…3、其他。本页不够可

3、另附页。（变更、延续申请时填写）备注—444444444二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业按顺序填写按实际填写按实际填写按实际填写按实际填写—444444444三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细按食品、食品添加剂序号填写。食品序号为1，食品添加剂为2按照《食品生产许可管理办法》第十一条规定的食品类别填写按《食品分类目录》编号填写按《食品分类目录》名称填写按《食品分类目录》中品种明细+产品执行标准号填写例：1粮食加工品0101小麦粉1、通用（特制一等小麦粉、标准粉、普通粉----其他）2专用（面包用小麦粉、面条用小麦粉、蛋

4、糕用小麦粉---其他）2酒类1501白酒1、白酒（固态）2、白酒（固液）3、白酒（液态）3保健食品/保健食品1、产品名称（以批件名称为准）2、受委托生产产品名称（以批件名称为准）4食品添加剂3201食品添加剂）按食品添加剂国家标准名称填写5食品用香精3202食品用香精食品用香精[液体、乳化、浆(膏)状、粉末(拌和、胶囊)]6复配食品添加剂3203复配食品添加剂复配食品添加剂需按《复配食品添加剂通则》要求命名，并注明复配添加剂组成。注：具体填写参照《食品分类目录》。—444444444四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地按顺序填写按实际

5、填写1、本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。2、外设仓库应在此表中填写。按实际填写涉及不同生产地址的，应该填写工艺所在生产地址，并注明所在车间或仓库。注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。—444444444食品生产许可其他申请材料清单根据《湖北省食品生产许可管理实施办法（试行）》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图（含关键控制点及参数）；6.食品生产主要设备、设施清单；7.从事接触直接入口食品工作的食品生

6、产人员本年度健康信息清单；8.食品安全管理制度清单和目录；9.其他材料。—444444444食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量按顺序填写按实际填写按实际填写按实际填写检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量按顺序填写按实际填写按实际填写按实际填写—444444444从事接触直接入口食品工作的食品生产人员本年度健康信息序号姓名身份证号岗位及职务是否符合法律规定健康证编号或体检报告编号按顺序填写按实际填写按实际填写按实际填写按实际填写按实际填写注：企业从业人员正常流动不影响现场核查结论—444444444食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验记录

7、管理制度2生产过程控制管理制度3出场检验记录管理制度4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故处置管理制度8其他制度—444444444