食品生产许可申请书

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1、食品生产许可申请书□食品□食品添加剂□首次□变更□延续申请人名称：（签字或盖章）申请食品类别：申请日期：年月日声明按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人就食品生产许可变更情况（发生变化10日内）向发证部门报告。所填报申请（报告）书及其他材料内容真实、有效（复印件与原件相符）；否则，若隐瞒有关真实情况或者提供虚假申请材料，自愿承担相关法律责任，并在1年内不再申请食品生产许可。特此声明。申请人签字（盖章）：                   年   月   日 —6—被指定代表或委托代理人签字

2、：            年   月   日—6—一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）住所生产地址联系人联系电话传真电子邮件变更事项（变更、延续申请时填写）备注—6—二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明本公司□有□无违反《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条规定的情形，特此说明。以上说明是本人在知晓《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条，《行政许

3、可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。申请人签字（手签）：（或申请单位盖章，法定代表人本人签名）：年月日—6—三、产品信息表序号食品、添加剂类别编号类别名称产品明细申证明细注：申请生产食品添加剂的，最后一列按食品添加剂生产许可审查细则要求填写。具体填写参照《食品、食品添加剂分类目录》—6—四、食品生产加工场所信息表序号分类生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。—6—食品生产主要设备、设施清单设备、设

4、施序号分类名称规格/型号数量—6—食品生产主要设备、设施清单检验设备序号检验仪器名称精度等级数量—6—食品安全管理制度清单序号管理制度名称1进货查验记录管理制度2生产过程控制管理制度3出场检验记录管理制度4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故处置管理制度8其他制度注：*项同时作为保证食品添加剂安全的规章制度，由食品添加剂申请人填写。—6—