留守儿童心理状况调查表.doc

《留守儿童心理状况调查表.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、留守儿童心理状况调查表一、性格：A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上2、母亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、父亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上4、母亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次?A、一到三个月B、三个月至半年C、半年至一年D、一年以上6、和外出父母联系方式：A电话B书信C其他7、通常父母隔多久和你联系一次?A、一周以内B、一周

2、到一个月C、不固定D、不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？A、一个月B、近半年C、一年多D、两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?A、每天B、一周以内C、一周到一个月D、无所谓11、是否想念外出打工的父母？A、经常想念B、有时想念C、不想或很少想12、愿意父母出去打工吗？A、愿意B、愿意，但希望常回家C、不愿意13、你有心理话最想对谁说？A、父亲B、母亲C、临时监护人D、老师E、同学F、朋友14、愿意和老师说心里话吗？A、愿意B、说一点C、不愿意15、你最希望和谁住在一起？A、父母B、爷爷奶奶C、兄弟姐妹D、亲

3、戚E、同学朋友16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A、时常有B、有时有C、没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A、父母不在，缺乏保护B、自己胆小怕事C、别人故意挑衅D、其他18、你喜欢班集体吗？A、喜欢B、比较喜欢C、不喜欢19、你内心有压力吗？A、比较大B、一般C、没有或很少20、你喜欢交朋友吗？A、喜欢B、一般C、不喜欢21、你喜欢与哪种人交往？A、爱和同学交往B、与不良青少年交往C、不爱交往22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片

4、昏暗，看不到希望。B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。G、我总是害怕被别人欺负。H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。三、理想：你将来最想干什么？