农村留守儿童心理健康调查表.doc

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1、农村留守儿童调查问卷 本问卷为无记名调查问卷，只需要被调查者真实勾选相应的问题即可！你的性别：①男②女年龄：①0—6岁②6—14岁③14—18岁1、你父母打工的情况？①母亲外出打工②父亲外出打工③父母双方都外出打工 2、你与谁住在一起？①父亲②母亲③爷爷、奶奶、外公、外婆④叔叔、姑姑、舅舅等⑤自己⑥其他3、父亲（或母亲）不在家的生活，你感觉怎样？①不适应②孤独无助③无所谓4、你对父母外出打工是怎么想的①理解②不希望父母外出打工③不知道5、在学习上遇到困难，你会选择什么方式解决？①求助老师②求助同学③求助家人④自己解决6、你在学校

2、的成绩如何？①优等②中等③中等以下7、是否有厌学情绪？①偶尔②有时③经常④没有8、课外是否进行学习辅导？①偶尔②有③经常2、是否干农活和家务活？①偶尔②有时③经常④没有3、当你遇到困难了你告诉谁？①闷在心里、写日记或不知道告诉谁②告诉监护人或老师③其他