汨罗市农村留守儿童调查表.doc

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1、汨罗市农村留守儿童调查表年级出生年月性别状况：父亲出去打工□母亲出去打工□　　　　　父母都没有出去打工□家庭成员：独生子女□一个兄弟姐妹□多个兄弟姐妹□父母：1、父母对自己受教育的期望：初中毕业□高中毕业□本科毕业□更高□2、父母对自己职业的期望：教师□医生□经商□政法□其他□3、父母对自己学习成绩的期望：优秀□良□合格□没有要求□4、认为父母的期望：要求过高□有点高□一般□5、父母对自己思想品德的重视：很重视□较重视□一般□不重视□很不重视□6、父母对自己学习成绩的重视：很重视□较重视□一般□不重视□很不重视□7、父母对自己生活习惯的重视：很

2、重视□较重视□一般□不重视□很不重视□8、父母对自己与人交往的重视：很重视□较重视□一般□不重视□很不重视□9、父母对自己特长爱好的重视：很重视□较重视□一般□不重视□很不重视□10、父母对自己身体素质的重视：很重视□较重视□一般□不重视□很不重视□11、是否被父母打（骂）过：是□否□12、什么原因打（骂）你：成绩不好□做错事□其他□13、父亲受教育情况：小学毕业□初中毕业□高中毕业□中专毕业□大专以上□14、母亲受教育情况：小学毕业□初中毕业□高中毕业□中专毕业□大专以上□学校与老师1、对于学校校园环境：很满意□基本满意□说不清□不满意□很不

3、满意□2、对于学校教学条件：很满意□基本满意□说不清□不满意□很不满意□3、对于学校学习风气：很满意□基本满意□说不清□不满意□很不满意□4、对于学校学校管理：很满意□基本满意□说不清□不满意□很不满意□5、你认为留守儿童与其他同学比较，老师的态度：一样□对留守儿童好些□对其他同学好些□6、与班主任的关系：很好□一般□很少和班主任接触□很差□7、跟任课老师的关系：很好□一般□很少和班主任接触□很差□8、跟老师探讨问题：经常□有时□很少□根本不□9、老师对自己的关心情况：经常□有时□很少□根本不□10、遇到不会的题目：问老师□问同学□自己思考解决

4、□放到一边不管□11、你的老师多长时间去你家家访一次？：经常来□有时来□基本不来□从未来过□12、你希望你的老师：对你学习严格要求□与你多交流□信任你□关心你的生活□公平对待你□本人1、你与其他同学的关系很好□一般□很差□2、是否喜欢学习：是□否□3、你是否上网：是□否□4、上网频率每星期：两个小时□五个小时□十个小时□二十小时□更多□5、你觉得你身边的人中谁对你影响最大？父□母□祖父母□朋友□老师□6、当学习或生活中遇到困难时，你常常会：积极乐观□.情绪低落□意志消沉□无所谓□其他□7、当你心里感到苦闷、孤独时你采用的排解方法是：向父母倾诉□

5、找老师诉说□闷在心里□跟同性朋友说□跟异性朋友说□跟网友说□其他□8、自己做做家务吗？经常□偶然□几乎不做□9、你曾经偷过同学的东西吗：经常偷□偶尔会偷□仅偷过一次□从未偷过□10、在学校里你打过架吗？经常□偶尔□打过一次□从来没有□11、在做家庭作业时，遇到不懂的题目，你通常会：求教父母□求教家中的兄弟姐妹□12、你觉得与其他人相比，你的优势是：学习突出□劳动积极□会照顾人，生活能力强□.集体荣誉感强□没有什么优势□13、当你在公交车上遇到老人和孕妇时，你是否会主动给他们让座：会主动让座□装作看不见□和我没关系□可能会主动让座□14、放学后你

6、会：学习□家务□上网打游戏□其他□15、在家阅读课外书情况：经常□很少□基本不看□16、你买东西时发现售货员多给你了一元钱，你会：应当退还□若有人发现就退还□不是偷来的应当是自己的□一元钱算什么□17、“文明礼貌、助人为乐、爱护公物、保护环境、遵纪守法”，作为社会公德的主要内容你能够做到吗？能够□只能停留在口头上□学校不重视□18、每周升国旗吗?经常□偶尔□很少□绝不□19、升国旗你会立正、唱国歌、行注目礼吗？总是□经常□有时□绝不□20、你知道雷锋精神吗知道□听说过□不知道□21、你了解社会公德吗?知道□知道一点□不知道□22、自己崇拜的偶像

7、：科学家□民族英雄□富翁□明星□官员□其他□23、自己对所受教育的期望：初中毕业□高中毕业□本科毕业□更多□24、自己的理想是什么：报效祖国□报答父母□出人头地□其他□25、今后自己想从事的职业：教师□医生□经商□政法□科技□手艺□其他□26、自己对学习成绩的期望：90分以上□80分以上□60分以上□没有要求□27、你迟到过没有：经常□偶尔□有时□很少□几乎没有□28、家庭作业能够完成吗？：总能□有时能□很少能□总不能□29、在课外活动中你会积极主动参与吗？并担任领导角色：经常□有时□很少□绝不□30、你认为抄袭作业：不接受觉得很可耻□能接受但

8、自己不会做□能接受自己也会做□31、你认为考试舞弊：不接受觉得很可耻□能接受但自己不会做□能接受自己也会做□32、你认为撒谎：不接受觉得很可耻□能接受