花莲县学年度第学期.doc

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1、花蓮縣○○○學年度第○學期高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育【團體申請適用】(範本)實驗教育計畫書計畫時程：學年度第學期～學年度第學期（民國○○年○月○日起至民國○○年○月○日止)實驗教育名稱：申請學生姓名：申請學生家長：申請實施年級：中華民國年月16目錄壹、實驗教育目的方式………………00貳、學生現況描述（含生活照）………………00参、課程內容（含科目、教材、教法、師資、評量及使用設施、設備等）00肆、學習日課表…………………………00伍、預定使用學校設施及設備項目目…00陸、計畫經費來源及

2、財務規劃…………00柒、預期成效…………………………00捌、附件………………………………00一、學生名冊二、教學人員名冊三、團體家長同意書（需父母雙方或法定監護人簽章）四、教學人員學經歷證明文件影本五、教學場地照片及同意使用文件影本六、學生戶口名簿影本或戶籍謄本16壹、實驗教育目的及方式一、目的：二、教育方式（請簡要說明採用的方式）16貳、團體學生現況描述請黏貼孩子之生活照具體描述：一、個性描述：二、平時興趣：三、健康狀況：四、學習態度：五、家庭成員：六、人際互動：七、特殊表現：八、其他方面：16

3、参、課程內容（含科目、教材、教法、師資、評量及使用設施、設備等）　　　　項目學習科目教材教法師資評量方式使用設備（若表格不足，請自行增列。)16肆、學習日課表星期時間星期一星期二星期三星期四星期五備註08:00-09:00（若表格不足，請自行增列。)16伍、預定使用學校設施及設備項目一、學校設施：二、設備項目：(含軟、硬體)16陸、計畫經費來源及財務規劃項目說明一、經費來源1.2.3.二、財務規劃1.2.3.三、其他1.2.3.（倘表格不足，請自行增列。)16柒、預計學習進度表【○○學年度第1學期

4、】（請依據前項【参、課程內容】填寫）月份週次日期備註各科教學進度核心課程活動課程特色課程（科目）（科目）（科目）（科目）（科目）（科目）（科目）（科目）（科目數及授課科目名稱內容可自行調整，倘表格不足，請自行增列。)16預計學習進度表【○○學年度第2學期】（請依據前項【参、課程內容】填寫）月份週次日期備註各科教學進度核心課程活動課程特色課程（科目）（科目）（科目）（科目）（科目）（科目）（科目）（科目）（科目數及授課科目名稱內容可自行調整，倘表格不足，請自行增列。)16捌、附件附件一：參與學生名冊

5、(基本資料)1姓名性別□男□女身分證字號出生日期年月日就學情形□已入學（設籍學校校名：）□未入學年級年級家長或監護人住址聯絡電話(O)(H)實驗教育辦理期程年月日～年月日（學年度～學年度）2姓名性別□男□女身分證字號出生日期年月日就學情形□已入學（設籍學校校名：）□未入學年級年級家長或監護人住址聯絡電話(O)(H)實驗教育辦理期程年月日～年月日（學年度～學年度）3姓名性別□男□女身分證字號出生日期年月日就學情形□已入學（設籍學校校名：）□未入學年級年級家長或監護人住址聯絡電話(O)(H)實驗教育辦

6、理期程年月日～年月日（學年度～學年度）4姓名性別□男□女身分證字號出生日期年月日就學情形□已入學（設籍學校校名：）□未入學年級年級家長或監護人住址聯絡電話(O)(H)實驗教育辦理期程年月日～年月日（學年度～學年度）（若表格不足，請自行增列）16附件二：教學人員（請依序於附件三，附上學、經歷證明文件影本）請依序將主要教學者之名單，詳列如下：一姓名稱謂學歷經歷現職教學科目二姓名稱謂學歷經歷現職教學科目三姓名稱謂學歷經歷現職教學科目（倘表格不足，請自行增列。)16附件三：團體家長同意書立同意書人、　　　

7、　，同意本人子女　　　　　申請辦理高級中等教育階段非學校型態實驗教育，並參加由主持之團體實驗教育，期間為年月日至年月日。　　　　此致花蓮縣政府立書人：、　　　　（簽章）中華民國年月日註：學生參與非學校型態實驗教育計畫涉及其重大權利義務，應由學生之父母雙方（即法定代理人）共同行使，以符法制。16附件四：教學人員學經歷證明文件影本1任教科目師資之學經歷證明影本(請根據任教科目師資數，依此格式自行增刪)影本1說明：2任教科目師資之學經歷證明影本(請根據任教科目師資數，依此格式自行增刪)影本2說明：16附

8、件五：教學場地照片及同意使用文件影本場地使用證明文件影本照片1照片1說明：照片2照片2說明：16附件六：學生戶口名簿影本或戶籍謄本戶口名簿影本或戶籍謄本黏貼處16