留守儿童调查问卷

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1、留守儿童生活及学习情况调查问卷注：以下问卷在采访留守儿童及其监护人时填写，留守儿童及监护人同时受采访，根据采访情况如实勾选，每户留守儿童家庭一份。一、生活情况：1、家庭主要收入来源：A农业   B经商  C外出打工   D其他2、家庭月收入：A1000以下B1000—2000C2000—3000D3000以上3、家庭经济安排主要方向：A建新房B为孩子教育C为孩子将来买房D改善生活质量E其他4、受监护情况：A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监C、独立生活D、其他5、监护人文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上6、监护人对

2、你的主要责任（可多选）：A照顾日常生活B督促辅导学习 C负责人身安全D进行思想品德教育    7、监护人对你的态度：A关爱 B没办法推托  C冷淡  D其他8、现居住卫生状况：A比父母在家时好 B与父母在家时一样  C比父母在家时差9、帮监护人干家务情况：A常做   B偶然做一些   C不做10、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护    B自己胆小怕事  C别人故意挑衅二、学习情况：11、你的学习成绩   A优  B良 C一般 D差 12、你喜欢上学吗？A喜欢 B一般   C不喜欢   

3、     13、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用       B没有影响        C起坏作用14、对自己目前的学习状况：A满意  B比较满意  C不满意15、家里有人辅导你学习吗？   A有，能全面辅导    B有，但是只能辅导一部分内容　C没有人　16、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意 B比较满意　C不满意　　17、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母　B老师　C爷爷奶奶　D同学和朋友   E其他人18、你平均每天看电视时间：A1小时以内 B1到2小时   C2小时以上19、有人监管

4、你看电视吗？A有人管  B有时有人管  C没有20、家里有人督促你的学习吗？  A有    B没有21、监护人监管孩子学习情况：A要求严格 B有时过问C基本不管22、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对     B放任自流     C包容支持23、监护人参加学校家长会情况：A积极参加B有时参加 C不参加24、监护人主动与老师联系情况：A经常联系 B有时联系C不联系