留守儿童问卷调查

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1、留守儿童问卷调查亲爱的同学们：你好！这是一份有关留守儿童目前状况的问卷调查，你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实回答。此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与！第一部分：留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源（）A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别（）A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护C、独立生活D、其他2、监护人文化程度（）A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、监护人主要责任（）A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全D进行思想品德教育E其他

2、4、对被监护人的态度（）A关爱B没办法推托C冷淡D其他三、你的生活环境：1、现居住卫生状况（）A比父母在家时好B与父母在家时一样  C比父母在家时差2、生理卫生知识指导（）A、有B很少C无3、帮监护人做家务情况（）A常做B偶然做一些C不做四、生活上我希望：（可多选）Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。Ｇ、希望获得自由，不被学校束

3、缚。Ｈ、摆脱痛苦的世界。第二部分：留守儿童心理状况一、心理状况1、你的性格（）A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他2、觉得自己在别人眼里是怎么样的人（）A很优秀B还好C一般D很差3、觉得身边的人对自己怎么样（）A很关心自己B一般关心C不太关心D不关心4、有没有畏惧心理（）A有B没有5、畏惧什么：________________________________________（比如：害怕被身边的人欺负，等）6、会不会觉得社会不公平、看不到希望，为什么？A会B不会因为__________________________

4、________________________二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度（）A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上2、母亲的文化程度（）A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、父亲在外务工时间（）A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上4、母亲在外务工时间（）A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次（）A一到三个月　B三个月至半年　　C半年至一年　　D一年以上6、和外出父母联系方式（）A电话B书信C其他7、通常父母隔多久和你联系一次（）A一周以内B一

5、周到一个月C不固定D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了（）A一个月B近半年C一年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次（）A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母（）A经常想念B有时想念C不想或很少想12、愿意父母出去打工吗（）A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心理话最想对谁说（）A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友14、愿意和老师说心里话吗（）A愿意B说一点C不愿意15、你最希望和谁住在一起（）A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友16、父母外出打工期

6、间，你有没有受到过欺负或人身伤害（）A时常有B有时有C没有或很少有第三部分：留守儿童学习状况一、学习成绩（）A优B良C一般D差二、学习态度：1、你喜欢上学吗？A喜欢B一般C不喜欢2、不喜欢上学的原因是________________________________________3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用B没有影响C起坏作用4、起坏作用体现在（选C答案填选该题）：A缺少监督B因思念父母精力分散C其他三、学习满意度:1、对自己目前的学习状况（）A满意B比较满意C不满意2、对学习成绩不满意的原因是

7、（）A成绩不理想B可以更好C不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对象：1、你在学习方面遇到的最大的困难是___________________________________2、家里有人辅导你学习吗？A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意B比较满意C不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人五、在学习上我希望：（可多选）A、希望得到更多的指点，辅导。B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学

8、习，玩耍。C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。D、希望自己学习好，给父母争光。E、希望得到老师更多的关注，关心。F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。H、不想读书了，想自己去赚钱。第四部分  留守儿童教育状况一、家庭教育：1、你平均每天看电视时间（）A1小时以内B1到2小时C2小时以上2、有人监管