留守儿童问卷调查.doc

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1、鹦鸽镇高龙中心小学留守儿童心理健康调查问卷调查对象：留守儿童（小学）（注：本问卷一般为单选，可选多项的则在题后已标明）亲爱的朋友：    你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，谢谢参与！性别：男□女□年龄：（）岁就读年级：（）你就读的学校在：农村□城市□郊区□父母打工的地点：县内□省内□省外□国外□A1、你喜欢学习吗？　（　　）A、很喜欢　B、喜欢　C、不喜欢　D、厌恶2、你的学习成绩在班级中所处的水平是　（　）A、优秀（85-10

2、0分）B、良好（75-85分）C、中等（60-75分）　　　D、较差（60分以下）3、在课堂上听课时你的精力集中吗？（）A、非常集中　B、比较集中　　C、不太集中D、不能集中4、你的作业完成情况是　（　　）A、很好　B、较好　C、拖拉抄袭　　D、不完成5、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的?()A、没人帮我辅导功课　　　B、老师不会教书C、自己平时不够努力　D、自己读书不行6、你对学习的态度如何？（　　）A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦   C、不爱听老师话   　　　D、不努力，不听老师话7

3、、学习上你对自己的约束能力如何？（）A、很自觉，明白什么时候学习，什么时候玩，并且会主动提前掌握新知识B、比较自觉，有学习任务的时候我会按时完成（作业、练习之类的）C、需要老师、父母、亲人的监督，可以完成作业D、不自觉，比较贪玩8、你上学读书是为了（）A、没有知识不能生存B、替老师学习C、替父母学习D、读书后赚大钱F、同学间好玩9、课堂上老师提问（）A、马上回答B、想一会再回答C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答10、老师布置的作业（）A、认真完成B、完成一些C、不完成D、边做边玩11、期末考试时（）A、心情紧张B、有

4、点紧张C、无所谓D、有信心，不紧张12、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（）A、是B、不是13、看电视遇到伤心或感人处时（）A、跟着流泪B、没有眼泪C、那是假的D、非常激动14、和同学在一起，你感到（）A、快乐B、一般C、不合群D、孤独E、自卑15、见了认识的长辈（）A、主动热情招呼B、不好意思C、躲起来16、家里来了陌生客人：（）A、喜欢B、主动招呼C、不理睬D、怯生17、与新朋友在一起（）A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩18、受到委屈时（）A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷19、你心中的秘密最想告诉（）A

5、、老师B、家长C、好朋友D、谁也不说20、当别人不小心踩了你一脚时（）A、原谅B、要求对方道歉C、骂对方D、反踩他一脚21、学校做清洁时（）A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎C、边做边玩D、不做要受罚，只好做22、对左右为难的事要果断选择一种方法（）A、是B、不是23、做事不成功时，你是（）A、不服气，再做B、总结教训C、请别人帮助D、不再做24、对学校的纪律和常规要求（）A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯25、竞选干部时（）A、我能行努力争取B、当干部要多做事C、无所谓D、不愿当E、我不行26、你是

6、这样想的或这样做的请打√，否则打×。A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（）B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（）C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（）27、你到学校的心情是（）A、愉快B、一般C、有时烦D、不愉快B1、你由谁抚养？（）A、祖辈（包括祖父母、外祖父母）B、父母C、其他亲戚2、你现在和谁生活在一起？（）A、祖辈（包括祖父母外祖父母）B、父亲C、母亲D、其他亲戚3、你多长时间与你的父母见一次面？（）A、一年以上B、一年C、半年D、经常4、在外的父母和你打电话的内容一般是（）A、谈学习情况B、谈生

7、活情况C、讲为人处事的道理D、讲在外打工的辛苦E、其他5、你认为你的父母有必要外出打工吗？（）A、很有必要B、打工挣学费C、能多挣点钱D、不去也可以6、你认为父母外出打工对改善家庭经济状况有：（）A、很大帮助B、一般C、没有什么帮助D、状况更差7、父母外出打工后给你的零花钱比父母在家时（）A、多很多B、多一些C、差不多D、更少8、你读书毕业后的选择是（）A、外出打工B、继续读书C、在家种地D、其他9、你认为一个幸福的家应该是（）A、能和父母在一起B、有足够的钱第C、父母有一定的社会地位D、没想过10、你对在外打工的父亲（或

8、母亲）的满意度（）A、很满意B、有感情，不很满意C、相处很少很想念D、不常在一起，不太想念11、你认为最开心的事（）A、有新衣服穿，有好吃的吃B、和父母在一起C、和同学、朋友玩D、其他12、你认为最难受的事情是（）A、考试成绩不好B、父母常年不回家C、和家人相处不好D、自我形象不够理想E、缺少零花钱13