留守儿童问卷调查 (3).doc

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1、留守儿童问卷调查亲爱的同学们：感谢您抽出宝贵的时间来进行现在的问卷回答，在此对您的支持表示感谢。本次问卷以匿名的方式进行，不作要求填写姓名。您不必担心您的隐私和内心想法的泄露，所以请您如实的回答调查问卷的相关内容。您的隐私都能得到保障，不会有人知道你是谁，你的想法和你的选择。请在仔细阅读每个问题后，凭第一反应，如实的填写选项或者填写文字内容，没必要去在意别人的看法，因为此次问卷调查是匿名的，不涉及任何社会舆论。请在一个人思考的条件下作答，不要交头接耳，或者看他人的答卷，问他人的回答。你现在读（）年级男（）女（）1.父母外出多长时间了？（)A、一年内

2、B、1—3年C、4—5年D、6年以上2、 你的主要监护人是？（   ）A、  爷爷、奶奶  B、外公、外婆 C、其他亲戚 3.你认为你的的性格是（）A、   外向、活泼、大方B、   粗心、鲁莽、热心、大胆 C、   柔弱、内向、拘谨、害羞、细心、敏感D、   冷漠、消极、自我封闭4.你对学习的态度是（）A、爱学习B、一般C、不喜欢5.学习成绩情况是（）A、良好B、一般C、不好6.（多选）：以下事情中，你能做到的是（）A洗衣服B扫地C做农活D去理发E单独坐车F赶集，买卖东西G打电话H做饭7.你想念你的爸爸或妈妈吗()A、做梦都想B、偶尔会想念C、一

3、般D、不想8.你觉得父母都在身边好，还是这样挺好，还是都无所谓（）A、父母都在身边比较好B、现在这样挺好C、都没关系9.家里主要是由谁负责教育你()A、父亲B、母亲C、爷爷或奶奶D、外公或外婆E、其他亲戚朋友F、其他人10.每天会给你多少零花钱()Ａ、１－３元Ｂ、４－６元Ｃ、７－９元Ｄ、１０元以上11.你会用这些零花钱干嘛（）Ａ、买零食Ｂ、买学习用品Ｃ、玩游戏Ｄ、其他当你的爸爸或妈妈回来时，你最想一起去干什么？12.你喜欢学校或班上组织的集体活动吗？（   ）A、特别喜欢  B、喜欢  C、没什么感觉  D、不喜欢  E、特别不喜欢13.目前最困扰

4、你的事情对你的心理影响是？（   ）（多选）A、   父母不在家里，让自己总觉得孤单B、   想要学习好，但是无从下手C、   无人理解的心情D、   没有朋友，感觉孤立无援E、   寄人篱下F、   很多人生上的迷惑G、   身体变化的困惑，无人诉说其他：