关爱留守儿童问卷调查.doc

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1、关爱留守儿童问卷调查 一、  性格：A开朗 B内向  C任性  D暴躁   E柔弱  F其他 二、  情感沟通情况： 1、父亲的文化程度：A文盲  B小学  C初中  D高中以上 2、母亲的文化程度：A文盲  B小学  C初中  D高中以上 3、父亲在外务工时间：A1年以内  B1-3年  C3-5年  D5年以上 4、母亲在外务工时间：A1年以内  B1-3年  C3-5年  D5年以上 5、父母一般多长时间回来一次?  A一到三个月 B三个月至半年  C半年至一年  D一年以上 6、和外出父母联系方式：

2、   A电话       B书信     C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次?  A一周以内  B 一周到一个月     C不固定       D不联系    8、你多长时间没有见到父母了？   A一个月         B近半年      c一年多        D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次 ?   A每天  B一周以内   C一周到一个月  D无所谓 11、是否想念外出打工的父母？A经常想念  B有时想念  C 不想念 12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不

3、愿意 13、你有心理话最想对谁说？ A父亲   B母亲   C临时监护人    D老师   E同学    F朋友 14、与临时监护人说心里话吗？ A常说   B有时说   C不愿说 15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意    B 说一点    C不愿意 16、你最希望和谁住在一起？   A父母    B爷爷奶奶 C兄弟姐妹       D亲戚       E同学朋友       17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？   A时常有      B有时有       C没有 18、被别人欺负或被

4、伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护         B自己胆小怕事   C别人故意挑衅  D其他原因（          ）                        19、你喜欢班集体吗？A喜欢    B比较喜欢     C不喜欢  20、你内心有压力吗？  A比较大     B一般     C没有 21、你喜欢交朋友吗？A喜欢    B一般    C不喜欢 22、你喜欢与哪种人交往？    A爱和同学交往      B与不良青少年交往   C不爱交往，孤僻 三、理想：你将来最想干什么？