农村留守儿童调查问卷

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1、Q1：1、监护人类别○ 父亲○ 母亲○ 爷爷奶奶○ 亲戚朋友○ 无人监管，自己独立生活Q2：2、监护人文化程度○ 没上过学○ 小学文化○ 初中文化○ 高中及以上Q3：3、监护人对你的态度○ 关爱○ 冷淡○ 没办法推脱○ 其他Q4：4、监护人是否尽到以下责任（多选）□ 照顾日常生活□ 督促辅导学习□ 负责人身安全□ 进行思想品德教育Q5：5、监护人关心你的学习情况吗?○ 经常询问，要求严格○ 有时问过○ 基本不管Q6：6、监护人参加学校家长会情况○ 积极参加○ 有时参加○ 不参加Q7：7、监护人主动与老师联

2、系情况○ 经常联系○ 有时联系○ 不联系Q8：8、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？○ 愿意○ 无所谓○ 不愿意Q9：9、生理卫生状况○ 比父母在家时好○ 与父母在家时一样○ 比父母在家时差Q10：10、生理卫生知识指导○ 有○ 很少○ 无Q11：11、帮监护人干家务情况○ 常做○ 偶尔做一些○ 不做Q12：12、学习成绩○ 优○ 良○ 一般○ 差Q13：13、你喜欢上学吗？○ 喜欢○ 一般○ 不喜欢Q14：14、父母外出打工对你的学习的有什么影响○ 起好作用○ 没有影响○ 起坏作用Q15：15、起坏作

3、用体现在○ 缺少监督○ 因思念父母精力分散○ 其他Q16：16、对自己目前的学习状况○ 满意○ 比较满意○ 不满意Q17：17、对学习成绩不满意的原因是○ 成绩不理想○ 可以更好○ 不如别人，未到达父母的期望Q18：18、家里有人督促你的学习吗？○ 有○ 没有Q19：19、老师做家访的情况○ 每学期1-2次○ 每年一次○ 从不Q20：20、学校是否有关爱留守儿童的机构?○ 有○ 没有Q21：21、学校有没有留守儿童心理疏导老师○ 有○ 没有Q22：22、学校是否有留守儿童花名册○ 有○ 没有