“留守儿童”调查问卷

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1、“留守儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学？上几年级，成绩如何？答：2、你和谁生活在一起？□（外）祖父母□亲戚朋友□爸爸/妈妈□自己住3、明白父母外出的原因吗？想不想和他们住一起？□明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？□求助老师□求助同学□求助监护人□自己解决5、节日假一般会干什么？□学习、看书□运动□上网、玩游戏□看电视，闲着无聊6、你喜欢参加集体活动吗？朋友多不多？

2、□喜欢，朋友多□一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜欢，朋友不多7、你有心事会如何解决？□找人倾诉□写日记□埋在心里8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？□自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行9、你认为爸妈外出会影响你学习吗？□会□不会□不确定10、老师经常家访吗？跟你们私下谈心吗？□经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，偶尔谈心□不经常，偶尔谈□不家访，不谈心11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何？□很关心□很少关心□不关心12、你自己心中理想的家庭是怎样的？□父母都在家□单亲在家□住亲戚家□和长辈住本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查

3、问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学？上几年级，成绩如何？答：2、你喜欢读书吗？□喜欢□一般□讨厌3、课余爱好是什么？□学习、看书□运动□艺术□外语□上网4、有心事会如何解决？□找人倾诉□写日记□埋在心里5、爸爸妈妈是的职业：□卖蔬菜水果的个体小商贩□清洁工或废品的收购者□种地人□各类工人□保姆□其它6、对城市的整体印象是：□好□不好□没印象7、平常在家干什么家务活？□洗碗□洗菜□提水□扫地□做饭□洗衣服8、每天花在学习上的时间

4、有多少？□1小时内□1至2小时□2至3小时9、作业不会做怎么办？□问老师□问爸爸妈妈□问哥哥姐姐□不做了，放弃10、对自己当前的学习环境满意吗？□满意□一般□不满意11、怎样看待不同地区省份的同学？□一样，完全没有影响□喜欢和老乡一块儿玩□喜欢和其它省份的小朋友玩□只和老乡一块儿玩本卷到此结束，谢谢参与！“留守儿童”调查问卷（二）尊敬的监护人：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、请简述孩子的基本情况：答：2、孩子父母多久回家一次？多久联系一次？答：3、您是否很关心孩子的学习成

5、绩？答：4、您关心孩子生活多还是只关心学习多，或者两者都关心？□关心生活多□关心学习多□生活、学习都关心5、您经常和孩子交流吗？一般谁主动？□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、孩子调皮或犯了错误，您一般会怎么做？□体罚□训斥□置之不理□耐心教育7、您觉得照顾孩子辛苦吗？□还好，很乐意□不好，但没办法□很辛苦，不想再照顾了8、您平时检查孩子的作业吗？□经常检查□偶尔检查□很少检查9、您的文化水平：□小学□初中□高中□中专□大专□大学10、您平时有空闲时间您会做什么？□看书报□看电视电影□打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷

6、（二）尊敬的家长：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您每月的收入为多少？在生活与发展上各支出多少？答：2、请简述您孩子的基本情况：答：3、您家里有几个孩子：□1个□2个□3个□4个□多个4、孩子在城里上学要交很多无谓的钱，请问您是什么态度？□舍不得，但没办法□舍不得，不花这个钱□舍得，应该的□舍得，但计划着来5、您经常和孩子交流吗？一般谁主动？□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、请问您从事的工作是：□工业□建筑业□运输业□商业服务业□农

7、业□分不清7、请问您的文化水平是：□小学□初中□高中□中专□大专□大学8、平常检查孩子的作业吗？□经常检查□偶尔检查□从不检查9、您关心孩子的学习成绩吗？□很关心□一般关心□不关心10、平时有空您会做什么？□看书、报□看电视、电影□打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，谢谢参与！“留守儿童”调查问卷（三）尊敬的老师：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就你的学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，