骨科二病区病例分析.doc

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1、2013-2014年度学校:科室:骨科二病区实习时间:2013.12.2—2013.12.28病例分析患者，，男，41岁，2013年11月27日以“腰疼伴左下肢困麻，活动受限2年，加重10天”为主诉，平诊搀扶入院。患者2年前无明显原因出现腰部疼痛伴左下肢困麻，活动受限，当时给予推拿，膏药治疗，效果良好，10天前劳累后上述症状复发，且出现左下肢无力，再次给予推拿，膏药治疗，效果欠佳，今为求进一步治疗，来我院门诊检查后以“腰椎间盘突出症”为诊断收治入科。入院查体：T：36.5℃P：75次/分R:20次/分BP：130/85mmHg，神志清晰

2、，精神可，腰痛伴左下肢困麻，活动受限，且出现左下肢无力，腰4-5椎旁，椎间压痛明显，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅴ级，左下肢直腿抬高试验阳性，加强实验阳性，全身皮肤黏膜无黄染，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。既往无高血压，冠心病，糖尿病等慢性病病史。辅助检查阳性结果：MRI示，腰2/3椎间盘突出；腰3/4，4/5椎间盘膨出；腰5/骶1椎间盘脱出；椎管狭窄。DR示，腰5椎体骨质增生。1.主要的护理问题有哪些？答：1.疼痛与椎间盘突出压迫神经根有关2.肢体移动障碍与腰腿疼及限制肢体活动有关3.知识缺乏缺乏疾病治疗和预防知识4.潜在

3、并发症下肢静脉血栓形成，肌肉萎缩等2.可采取哪些护理措施？答：非手术治疗的护理1.卧床休息为减轻脊柱负荷，缓解疼痛，急性期绝对卧硬板床休息，要求病人吃饭，排便排尿均在卧床体位下进行，卧床时间需4周然后带腰围下床活动，3个月内不做弯腰持物活动。2.持续骨盆水平牵引可使椎间隙略增宽，减轻椎间盘内压，扩大椎间管容积，减轻对神经根的压迫或刺激。根据个体差异，牵引量在7-15kg，足端抬高15-30cm以作反牵引，每日2次，每次1-2小时。孕妇，高血压，心脏病病人禁忌。3.心理护理了解病人的心理活动，给予解释安慰，消除焦虑顾忌。手术后护理1.体位

4、手术后平卧硬板床，一般需卧床1-3周。2.伤口及引流的护理注意观察伤口渗血，渗液情况，引流管是否通畅，引流液的量，质，有无脑脊液漏出。如有异常及时告知医生3.功能锻炼术后定时进行四肢，尤其是下肢活动，给予小腿，大腿肌肉按摩，每日温水洗脚一次，预防静脉血栓形成术后2-3天，指导并督促病人进行腰背肌锻炼，逐步练习直腿抬高动作。制定活动计划指导病人按时下床活动。3.如何进行健康指导？答：1.保持良好的姿势，在平时生活中注意坐，站，行，劳动姿势。2.进行体育活动，加强腰背肌及腿部肌肉的锻炼，增加脊柱的稳定性。3.从事腰部用力强度大的活动时佩戴弹

5、性腰围，以便保护腰部。4.治疗后的病人应佩戴腰围，加强背肌锻炼。5.定期到医院复诊。