临床用药分析骨科病例

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1、病例分享湖南师范大学第一附属医院湖南省人民医院黄艾平2016-12-021刘x，住院号00464120，男，75岁，汉族，已婚，退休，住在长沙市开福区迎宾路，因“反复颈、腰部疼痛20余年,加重伴双上肢麻木半年”为求进一步诊治，于2016年10月19日步行来我院诊治，以“颈椎病”收入脊柱外科。2现病史20年前无明显诱因感颈、腰部疼痛，活动受限。呈持续性酸胀痛，疼痛可耐受，休息后可缓解，无四肢疼痛、麻木、头晕等症状。半年前出现双上肢麻木伴沉重无力感，无法拿动筷子，步行约200m则需要蹲地休息。半年前到当地医院诊疗，诊断“颈椎病”、“腰椎病”，予脱水消肿、镇痛消炎、理

2、疗、营养神经等治疗,具体不详，症状无明显改善。现为求进一步诊治，于2016年10月19日来我院诊治，以“颈椎病”收入我科。近20年睡眠差，长期服用安定，小便正常，大便正常，体重无明显变化。3既往史否认肝炎、结核、疟疾病史，高血压病史15年，口服施慧达，自诉血压控制可否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术、外伤、输血史，有青霉素、头孢类抗生素过敏史、海产品过敏史预防接种史不详。4个人史、婚姻生育史及家族史生于湖南省，久居本地，否认血吸虫疫水接触水；吸烟史60年，每日约1包，否认毒物接触史。适龄结婚，家人均体健。否认家族

3、性遗传病史。5入院体格检查体温：36.0℃，脉搏：68次/分，呼吸：20次/分，血压：103/69mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。6入院体格检查颈软无抵抗，无颈静脉怒

4、张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，右肺局部可闻及湿性啰音，未闻及干性罗音和胸膜摩擦音，左肺未明显闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率68次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛。肠鸣音3-5次/分，移动性浊音阴性。肛门、外生殖器未查。7专科检查1.一般情况：脊柱外观可见腰

5、椎段左侧弯畸形，颈部僵硬，颈椎活动度受限，颈椎各椎旁压痛明显，下颈椎叩痛明显。压头试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。肱二头肌反射：左侧+，右侧+。肱三头肌反射：左侧++，右侧++。Hoffman征：左侧阳性，右侧阳性。Rossolimo征：左侧阳性，右侧阳性。腰椎段各椎体棘突左侧偏移，胸椎各椎间隙及椎旁无明显压痛。腰椎活动度明显受限，L5-S1棘突间压痛，L5-S1椎旁压痛。直腿抬高试验：左侧70度，右侧70度。加强试验：左侧阴性，右侧阴性。双下肢肌力Ⅳ级、肌张力及感觉未见明显异常。膝反射：左侧++，右侧-；跟腱反射：左侧+，

6、右侧+；足拇背伸肌肌力：左侧Ⅳ，右侧Ⅳ。8专科检查2.感觉检查记录图：正常触觉痛觉减退……111111消失//////\\\9专科检查3.肌力检查（上下肢主要肌力）上肢肌名称左侧右侧肩三角肌ⅢⅢ肱二头肌ⅢⅢ肱三头肌ⅢⅢ前臂屈肌群ⅢⅢ前臂伸肌群ⅢⅢ下肢股四头肌ⅣⅣ腘绳肌ⅣⅣ胫骨后肌ⅣⅣ胫骨前肌ⅣⅣ腓骨长短肌ⅣⅣ伸肌ⅣⅣ屈肌ⅣⅣ10专科检查4.肌张力5.肌周径上肢肌张力正常下肢肌张力下肢肌张力正常左侧右侧上肢肘上（10cm）30cm30cm肘下（10cm）28cm28cm下肢膝上（10cm）42cm42cm膝下（10cm）36cm36cm11专科检查6.反射（

7、引出+，未引出-）腹壁浅反射图深反射（消失-减弱+正常++活跃+++亢进++++）左侧右侧提睾未查未查肛门未查未查肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝反射跟腱反射左侧++++++++右侧+++++-+12专科检查7.病理反射（异常+，正常-）HoffmanRossolimoBabinskiChaddock髌阵挛踝阵挛左侧++----右侧++----13实验室检查及其他特殊检查影像学:2016-03-07外院CT片示：T12-S1椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出，腰椎退行性变性。2016-05-26外院MRI片示：C3-7椎间盘突出，颈椎不稳。14入院诊断1.脊髓型颈椎病2.颈

8、椎失稳症3.腰椎间盘突出