“湛江模式”之案例分析.doc

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1、“湛江模式”之案例分析摘要：“湛江城乡居民医保经办模式”（以下简称“湛江模式”）是商业保险融入社会保险的成功典范，本文主要重点介绍”湛江模式”，并分析其可取与不足之处。关键词：新医改湛江模式商业保险社会保险一、“湛江模式”之推行背景近10年以来，屮国经济发展迅速，但同时“住房难、上学难、看病难”等民生问题不断涌现。就“看病难、看病贵”而言，我国医疗存在保障制度不健全，医药费用上涨过快，个人负担过重等一系列问题。为解决以上问题，2009年1月国务院出台新一轮医改方案。紧随新医改，广东省湛江市于2009年1月实现新农合和城镇居民医疗保险并轨运行，建立了城

2、乡一体化的基本医疗保险制度。09年前，58万城镇参保居民由社保局提供服务，488万新农合的参保人员则由卫生部门负责。城乡一体化之后，2010年城乡参保居民医疗保险参保人员587万人全部由社保局负责，社保局的管理压力剧增。为解决以上问题，湛江市社保局和中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司（以下简称“人保健康”）共同组建了一支针对“城乡居民医保”的经办管理队伍，形成了所谓的“湛江模式”。二、“湛江模式”之介绍1・给付水平与管理权限“湛江模式”在一般意义上就是指社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系。目前，湛江市社保局的合作伙伴人保健康的经营业务有

3、三:“湛江市直公务员补充医疗保险”；“湛江市城镇职工大额医疗救助保险”和“湛江市城乡居民基本医疗大病补助保险前两项均是基本医疗保障体系之外的补充医疗保险，第三项则是“湛江模式”的创新所在，是基于城乡居民基本医疗保险而言。从2009年1月开始，城乡居民可以以户为单位按年度缴纳基本医疗保险费，可选择每人每年20元或50元两种缴费档次缴纳。在此基础上，湛江市的社保部门将城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15%,用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务。以09年为例，社保局支付给人保健康的大额医疗补助保险年保费为2866万元。一年间，如果居民发生住院治疗，分别

4、可累计取得5万元和8万元的医疗报销，其屮住院统筹基金均为1.5刀元，大额医疗补助分别为3.5万元和6.5万元。2010年最高报销限额分别升至8万元和10万元，2011年取消家庭门诊账户实行普通门诊统筹，同时将缴费水平每档增加10元。“湛江模式”中具体的给付水平以及社保局与人保健康的管理权限如表1。注：数据来源湛江市社保局2•全血合作共同管理，共建信息管理湛江社保局和人保健康全面合作共同管理，并且实现了合署办公。具体说来，社保业务经办从地点上分为前台服务区、后台业务处理区和定点医院现场服务区。前台服务区主要在湛江社保局的一层和二层大厅，由双方共同派出人

5、员负责。后台业务处理区则分设在社保局八层和人保健康总部。定点医院现场服务区则由双方人员共同组成。同时，湛江社保局和人保健康也实现了信息管理的共建，包括住院管理系统、医院的费用结算系统和医保政策咨询系统。三、成功之处1•医保统筹，惠及城乡居民，放大保障效应湛江市于2009年1月实现新农合和城镇居民医疗保险并轨运行，建立城乡居民统一参保的全民医保体系之后，截止11月覆盖面达全市11个县市区，农村人均医疗报销比新农合提高了12.6%,真正实现了城乡居民的医保统筹，惠及城乡居民。该模式相当于采用再保险业务，将风险部分转移的同时放大了保障效应，在政府财政支出和

6、个人缴费标准不变的情况下,湛江城乡居民的保额限额由原来的1.5万元分别提高了3.5万元和6.5万元，（2010年提高了6.5万和&5万），切实提高了城乡居民的医疗保障程度。2•商保参与，降低政府运行成木，提高管理水平与效率以2009年为例，在一年的合作中，使政府的相关投入减少了800多万元，有效弥补了社保部门管理服务力量不足和经费有限的困难。在工作人员方面，人保健康接受社保部门委托，开展全部基本医疗就医巡查、医院现场监督管控和部分基本医疗费用审核工作，减少社保工作人员20多名。人保健康在政策咨询呼叫中心、管理网络系统、办公设备等方面共投入392万元，

7、减少了政府机构在网点和管理等方面的行政成本支出。四、存在的问题1•监管与医院的配合问题“湛江模式”推行后，城乡居民的保障程度得到提高，人均住院费用降低。通过对不同级别医院的起付标准、报销比例等进行差别规定，引导参保群众根据需要就近就医，既缓解了重点医院就医压力大的问题，也在一定程度上解决了基层医疗机构病源不足、资源闲置的问题。但是如果监管不到位，那就是第二次大跃进，住院率可能会大爆发，达到7~8%,那就会出现巨大的窟窿。2•地区性差异问题“湛江模式”成功的关键在于政府的支持和推动。但在沿海发达省市,相关部门并没有引入商业健康险的热情。正如沿海某位官员

8、所说，“湛江一类的贫困地区，医疗建设不足，希望保险公司介入去放大保障范围；而发达省市情况则大不相同，这些地区