临床医师考试病例分析—尿路感染—细菌性痢疾—心力衰.doc

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1、第三章病例分析一一尿路感染尿路感染（一）概念尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。根据感染发生的部位，临床可分为肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。95%为上行感染，多发生于尿道插管、尿路器械检查及性生活后，全身抵抗力低下及尿流不畅者更易发生。此外，还有血行感染、直接感染和淋巴道感染途径。（二）临床表现1.膀胱炎女性多发，表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感、下腹部疼痛。尿液滋混浊、恶臭;常见终末血尿，有时为全程血尿。全身症状不明显。体检可能只有耻骨上区域压痛。腸It2•尿道炎发病较急，

2、尿道口粘膜红肿、发痒或刺痛。尿道排出多量黄白色脓性分泌物，继之出现尿频、尿急、尿痛等症状，女性患者症状较轻。3.急性肾盂肾炎%1发热：急性肾盂肾炎发病急骤，可出现寒战、高热，体温可上升至39°C以上，伴有头痛、恶心呕吐等全身症状；%1腰痛：患侧或双侧腰痛，多呈胀痛。肋脊角有明显的压痛和叩击痛；%1膀胱刺激症状：山下尿路感染上行所致的急性肾盂肾炎，先出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状，以后岀现高热等全身症状。4•慢性肾盂肾炎50%的患者可有急性肾盂肾炎病史。表现为慢性腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适,可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。5.无症状性菌尿不同

3、日的2次以上清洁中段尿培养菌落计数均^105cfu/ml,口为同一菌种；但没有任何临床症状称之为无症状性菌尿。（三）辅助检査1•尿液检查尿當规外观町浑浊伴腐败味；肉眼和/或镜下血尿；尿白细胞增多（新鲜清洁中段尿沉渣〉5/Hp）:可见白细胞管型和/或上皮细胞管型；亚硝酸还原试验阳性。1.细菌学检查1）细菌定性检杳新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，＞1个菌7视野。2）细菌定量检杳新鲜清洁中段尿细菌培养计数＞105/ml；耻骨上膀胱穿刺的尿标本出现任何程度的菌尿；导管获得的尿标本细菌含量^102/mlo3）细菌定位检杳下列检杳提示上尿路感染：①尿抗体包裹细菌；②尿液NA

4、G酶升高;③尿液视黄醇结合蛋白；④Tamm-Horsfall蛋口；⑤输尿管插管获得的尿液培养细菌阳性可直接诊断肾盂肾炎。2.影像学检查1）超声检查2）静脉肾盂造影和逆行肾盂造影3）CT、MRI、放射性核素显像（四）诊断（一）尿路感染的诊断流程1•确诊尿路感染的存在尿路感染确诊依赖于细菌学检查证实尿路中细菌存在。2.尿路感染的定位诊断符合下列指标者提示肾盂肾炎：①明显的全身感染症状；②明显腰痛和肋脊角压痛、叩痛；③尿中白细胞管型；④尿抗体包裹细菌阳性；⑤尿液NAG酶升高；⑥尿液视黄醇结合蛋白升高；⑦尿Tamm-Horsfal1蛋白升高；⑧肾小管功能损伤：⑨急性肾衰竭、

5、怦周围脓肿、肾乳头坏死等并发症；⑩影像学检查提示肾盂病变。3.判断是急性还是慢性肾盂肾炎肾盂肾炎患者存在反复尿路感染病史，合并肾小管功能损伤或肾脏形态异常者，可诊断为慢性肾盂肾炎。肾脏形态是指影像学检杳提示:①肾盂形态异常:肾盂畸形、瘢痕；②肾脏表面不光滑、菱缩及双侧大小不一。4.明确有无合并症肾盂肾炎帘见的并发症包括：①肾结石和尿路梗阻；②肾乳头坏死；③肾周围脓肿；④革兰阴性杆菌败血症。（五）鉴别诊断1•尿道综合征患者出现尿频、尿急及尿痛症状，多次尿细菌、真菌、厌氧菌培养阴性，并排除结核感染，临床上可诊断为尿道综合征。2.泌尿系结核山结核分枝杆菌引起的特殊类型尿路

6、感染。其特点：①肾外结核病灶存在；②午后低热、盗汗、食欲减退及体重减轻等结核中毒症状；③明显的膀胱刺激症状；④反复多次尿培养或镜检町发现结核分枝杆菌；⑤影像学检查可见肾盂、肾盏虫蚀样缺损或挛缩膀胱；⑥一•般抗生素治疗无效。3.前列腺炎前列腺炎常常出现尿急、尿痛及下腹痛症状，需与膀胱炎、尿道炎相鉴别。%1急性细菌性前列腺炎：挤压或按摩前列腺获得的脓性分泌物培养到大量细菌，可得以确诊。%1慢性细菌性前列腺炎：常无症状：确诊是从挤压或按摩前列腺后分泌物中培养出大量病原菌，并显著高于第一次排尿或中段尿。%1非细菌性前列腺炎:特点是挤压或按摩前列腺后尿液标本中含有白细胞100

7、0个/ml,或至少是第一次排尿、中段尿标本中白细胞数量的10倍以上，尿细菌培养阴性。4.无菌性脓尿尿白细胞增多，但反复多次尿培养阴性，称之为无菌性脓尿。-•般无膀胱刺激症状，尿细菌学检査阴性。（六）治疗原则1.多饮水、增加尿彊；2.抗感染治疗；3.尽可能纠正梗阻、结石等易感因素；4.随访、评估。题例病例摘耍：女性，25岁，技术员，因尿频、尿急、尿痛3天来诊。患者3天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛、伴耻骨弓上不适，无肉眼血尿，不肿，无腰痛，不发热，因怕排尿而不敢多喝水，同时服止痛药，但症状仍不好转來诊。发病以來饮食、睡眠可，大便止常。既往体健，无排尿异帘病史，无