临床执业医师技能考试病例分析.doc

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1、男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。　　查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mm

2、Hg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常　　辅助检查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA2

3、4mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。　　【分析】　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）　　（二）诊断依据　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降　　2.乙型肝炎病史　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所见：肝脏占位性病变　　二、鉴别诊断（5分）　　1.转移性肝癌　　2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等　　三、进一步检查（4分）　　1.上消化道造影，钡灌肠检查　　2.CT3.必要时行肝穿刺活检　　四、治疗原则（3分）　　1.手术　　2.介入治疗　　3.肝移

4、植男性，56岁，心慌、乏力两个月　　两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。　　查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。　　化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%

5、，WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl.　　【分析】　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.缺铁性贫血　　2.消化道肿瘤可能大　　（二）诊断依据　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻　　二、鉴别诊断（5分）　　1.消化性溃疡或

6、其他胃病　　2.慢性病性贫血　　3.海洋性贫血4.铁粒幼细胞性贫血　　三、进一步检查（4分）　　1.骨髓检查和铁染色　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜　　3.血清癌胚抗原CEA）　　4.腹部B超或CT　　四、治疗原则（3分）　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术　　2.补充铁剂　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞