希氏束区起搏的研究进展.doc

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1、希氏束区起搏的研究进展2013-02-16中华心律失常学杂志董颖雪传统的右心室心尖部起搏，其电激动顺序与止常生理起搏顺序相反,经临床试验证实会导致心室重构、影响心脏功能，增加二尖瓣反流、心律失常发牛和死亡。而希氏束区起搏的电激动沿心脏正常传导系统下传，保持了相对正常的心室电激动顺序和心室收缩同步性，能获得较好的血流动力学效果，是目前起搏治疗领域研究的热点之一。一、希氏束的解剖及希氏束起搏的电生理学特点希氏束长15-20mm,被包裹在纤维管鞘内走行在室间隔膜部。希氏束起自房室结前端，前行穿过右纤维三角抵达室间隔膜部后缘，前行至室间隔肌部上缘分为左、右束支。希氏束区起搏分为直接希

2、氏束起搏(directhis-bundlepacing,DHBP)和希氏束旁起搏(para-hisianpacing,PHP)。直接希氏束起搏，电激动由希氏束传出，经左、右束支将激动传导至心尖;希氏束旁起搏，希氏束旁高位间隔的心肌细胞首先被激动，电信号由心底传向心尖部。目前公认的直接希氏束起搏的标准为：①在体表标准12导联心电图上，各导联起搏信号产生的QRS・T波与自身节律下的QRS-T波的波形和时限相同；②电生理检查时，心内电图的起搏信号■心室激动间期基本等同于希氏束，心室激动间期；③实现希氏束起搏的阈值较高O2V)；此外，进一步研究还发现希氏束起搏的文氏点应达150次/m

3、in以上，提高起搏能量可引起QRS时限增宽。希氏束旁起搏的标准为：①体表心电图上，希氏束旁起搏时QRS时限至少比右心室心尖部起搏时少50ms（<130ms）；②12导联中至少6个导联与口身QRS波形态一致，QRS波电轴方向同自身QRS波相同；③心内电图提示，起搏信号一心室激动间期V希氏束一心室激动间期，起搏阈值VIV。从影像学來看，常规右心室心尖部起搏电极导线尖端正位观位于膈上2・3cm、心尖影左缘内侧；左前斜其尖端指向前下方。而与此不同，希氏束区起搏电极导线尖端位于希氏束区，三尖瓣环上缘附近，常规采用希氏束电极标测定位，希氏束旁起搏位点一般不超出距希氏束5mm的范围，解剖位

4、置为室间隔膜部的右心室面。二、希氏束区起搏的临床价值1.改善心脏重构及提高心功能：有研究显示，心房颤动（房颤）伴扩张型心肌病患者房室结消融后行直接希氏束起搏可使左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径和心胸比率显著下降，逆转左心室重构。希氏束区起搏时左上肺静脉内径和左心房内径同窦性心律及右心耳处起搏时比差异无统计学意义，但显著小于右心室心尖部起搏吋的内径。希氏束旁起搏对三尖瓣反流的作用不明显，但能明显改善二尖瓣反流情况。减少因二尖瓣反流所致的左心房扩大，进而减少房性心律失常的发生率。有研究发现：希氏束区起搏组心排出量、每搏量、心脏指数、左心功能等参数显著优于右心室心尖部起搏组。

5、其后的一项自身对照研究：所有患者分别接受3个月的希氏束起搏及右心室心尖部起搏，然后在第1、2、3个月末进行心肌灌注扫描，结果显示希氏束起搏组灌注评分显著高于心尖部起搏，且希氏束起搏状态下任意患者的灌注评分都不低于心尖部起搏，收缩不同步性显著低于心尖部起搏。长期随访研究发现，希氏束区起搏者心功能（NYHA分级）、6min步行距离、心肺功能和氧耗量也显著优于右心室心尖部起搏。速度向量显像研究证实：同心尖部起搏相比，希氏束区起搏心室的轴向应变、径向应变显著升高。然而，一项小样本研究认为希氏朿区起搏时心排岀量低于右心室心尖部起搏和左心室起搏时，其矛盾结果可能源自患者基础心功能状态和右

6、心室起搏百分比Z间的差异。同右心室心尖部比，希氏束区起搏时两心室更接近同步收缩，心室壁各段的矛盾性运动减少，每搏排出量增加，左心功能增强。2.提高心脏电及机械同步性：QRS时限反映双侧心室收缩的同步性，可以作为右心室起搏依赖患者术中选择生理化程度较高起搏部位的指标。QRS时限延长是发生死亡和心力衰竭的重要预测指标，QRS时限＞120ms的患者比QRS时限＜120ms的患者发生死亡的危险率增加35%O无论是否存在心力衰竭，对于没有室内阻滞及束支阻滞的患者而言，希氏柬区起搏时QRS时限同自身节律比无明显延长。希氏束旁起搏后QRS时限长于自身QRS波，与正常波形略冇差异，可能会出现

7、一个类似左束支阻滞的图形。希氏束区起搏对宽QRS波的作用效果也有报道：有研究发现有室内阻滞且经心内电生理检查证实为希氏束阻滞的患者，经直接希氏束起搏后部分患者QRS时限正常且传导阻滞消失。英后续的研究，182例有起搏器植入适应证的患者中133例的传导阻滞通过希氏束区临时起搏可以纠止,59例实现了永久希氏束起搏的患者中，52%的宽QRS波被纠正，随访3个月，患者的左心室射血分数（LVEF）显著升高。研究发现，希氏束旁起搏4周后，QT间期显著缩短、累计心律失常时间短，提示希氏束旁起搏能减轻心室电重构程度，降