希氏束电图及电生理学检查.doc

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1、希氏束电图及电生理学检查是心电生理研究中的常用方法，在上述心腔内电图记录的基础上，在患者自身窦性心律或心脏调搏的基础上进行心房或心室的加速起搏法，或程序输入一个或多个期前刺激法观察心脏电活动变化。（1）常用的刺激器：目前一般都使用多功能程序控制刺激仪，它是一台电池供电的程控脉冲发生器，可发出按程序编制3个脉冲，即S1、S2、S3。其中S1作为心脏调搏的基础刺激，可以连续、定时、定数三种方式发放。S2为第1个期前刺激脉冲，它可以与前一个基础刺激S1或前一个自身心动（P波或QRS波）同步发放，而其联律（S1-S2或P-S2）可以程控，亦可令其自动正反扫描。S3是第2期前刺激

2、脉冲，它与前一个刺激脉冲S2的联律时间亦可程控调节，刺激发放矩形脉冲，输出脉冲宽度应为1.5～2ms，其电流强度为起搏阈值的2倍。（2）常用程序刺激方法：程序刺激技术有二种基本方式：①分级加速起搏（心房或心室）：开始起搏频率略高于基础心率，然后每级递增10次，每次刺激30～60秒。间隔1～2分钟，宜至所要观察的现象如最长的窦房结恢复时间或有效不应期出现止。本法适用于：①窦房结恢复时间测定；②房室或旁道有效不应期测定；③房室双径路的检测；①预激综合征和旁道的研究等。②程控期前刺激（心房或心室）：是常用的电生理刺激法，一般都是在8次基本起搏（S1）心动后或正常窦性心动后给1

3、次期前刺激（S2），S1刺激频率比基础心率快5～10次/min，然后期前刺激S2按每隔5～10ms逐次缩短（反扫描），也可以每5～10ms的时间逐渐迟刺激（正扫描），必要时于S2刺激后增加S3、S4刺激。本法适用于：①房室结和旁道不应期测定；②诊断预激综合征和房窄结双径路；③诱发和中止阵发性室上性心动过速或室性心动过速。7.33.希氏束电图的命名及正常参考值测定体丧心电图和希氏束图可确定下列三种间期（图3）（1）P-A间期：是指从体表心电图P波起点至心房内A波起点的时间，反映从窦房结发出冲到右心房下部的时间，正常参考值25～45ms。（2）A-H间期：反映心房（A）下部

4、开始除极至希氏束（H）开始除极，即来自心房的除极波通过房室结到达希氏束的时限，正常人A-H间期在60～130ms。通常A-H间期随个体情况而异，一般规律迷走亢进时可使A-H间期延长，交感神经兴奋时可导致A-H间期缩短。（3）H-V间期：是由H波起始体表心电图R波起点的距离，代表下传除极波通过希氏束主干至心肌开始除极的时间。正常参考值为35～60ms。至于希氏束本身电波可呈双向或三向波形，时限为15～20ms。7.44.临床应用及评价（1）窦房结功能的检查：窦房结有二种功能：其一是自律性；另一是传导。冲动通过窦房交界处传布到邻近心房组织，应用电生理的技术可估计窦房结的自律

5、性和传导性，通过心房程序电刺激，同时记录心房内电活动，结合体表心电图分析可确定二种不同的参数；窦房结恢复时间和窦房传导时间。①窦房结恢复时间测定法：将导管电极插入右心房，用高于患者自身的窦房结频率支刺激右心房上部，然后逐渐增加刺激频率（90～180次/min）。起搏时间为连续30～60秒后骤然停止。观察超速抑制后P波恢复时间，即以最后一次人工起搏的P波起至第1个恢复后的自身窦性P波的时间为窦房结恢复时间，正常人在1500ms之内。凡超出此数值者应为窦房结自律性功能不正常（图4）。②窦房结传导时间测定法：目前国内常用的方法为Narula连续刺激法该方法是用比基本窦性心律快

6、8～10次的S1连续刺激8～10次后，停止S1刺激，测量自S1至出现第1个窦性P波之间的间期（S1-P间期）减去基础窦性心律P-P间期后除以2。公式为：窦房传导时间（SACT）正常参考值应小于120ms。如SACT大于120ms为延长；SACT大于200ms为明显延长，表示T细胞有纤维化，传导延缓。（2）鉴别房室传导阻滞发生的部位：能确定传导延缓或阻滞的正确部位，以指导、制定治疗方案。①Ⅰ度房室传导阻滞：可鉴别其发生部位。如阻滞位于房室结者，A-H间期延长；位于房性者，P-A延长；位于房室束者，H波间期延长或分离为两部分；位于希氏束主干以下者，H-V延长（图5）。以上情

7、况心电图仅示P-R间期延长，而无法确定其发生的部位。②Ⅱ度房室传导阻滞：文氏型者阻滞部位多发生于房室结，出现A-H间期延长及最后A波后的H波脱漏；莫氏Ⅱ型者阻滞部位多发生于房室束-心肌传导纤维系统，其表现为H波后间断出现V波脱漏（图6），而A-H及传导的H-V间期正常。③Ⅲ度房室传导阻滞：可发生于房室结及其以下的任何部位。根据A-H、H-V间期的改变，以确定病变的部位。完全性阻滞发生于房室结者，希氏束电图可见有A波与H波无关，而H-V间期正常（图7）。在希氏束主干以下阻滞时，通常QRS波宽大畸形。心房A波之后有H波逸搏室性波V之前无H波（