产品责任保险风险问询表及投保单.doc

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1、产品责任保险风险问询表及投保单ProductsLiabilityInsuranceQuestionnaireAndProposal投保人声明StatementofApplicant(s)我/我们在此声明以下的陈述和详情是真实和准确的，我们并没有谎报或隐瞒任何实质性的事实。我们同意把此风险问询表及投保单和我们提供的任何其他资料作为由此而产生的任何保险合同的基础。I/Weherebydeclarethatthestatementsandparticularsinwhatfollowsaretrueandcorrectthatwehavenotmisstatedorsuppressedanymat

2、erialfacts.WeagreethatthisQuestionnaireandProposal,togetherwithanyinformationsuppliedbyus,shallformthebasisofanycontractofinsuranceaffectedthereon.一、被保险人信息（请附单位简介和年度报告）INSURED’SINFORMATION(Pleaseattachcompanyprofile/annualreport)1.被保险人PolicyHolder全称FullName成立日期DateofEstablishment地址PrincipalAddress业

3、务性质Business□制造商□经销商ManufacturerDistributor□贸易公司□其他TradingCompanyOther2.附加被保险人AdditionalInsured(s)全称FullName所属国家Country成立日期DateofEstablishment与被保险人关系RelationshiptoInsured1□经销商□其他DistributorOther2□经销商□其他DistributorOther3□经销商□其他DistributorOther(如果有人要求贵公司投保本产品责任保险，请附上他们的书面请求。Ifanyonerequireyoutohavethi

4、sproductliabilityinsurance,pleaseattachacopyoftheiragreement.)二、投保产品信息（请提供关于列名产品的简介、使用手册、样品图片）INSUREDPRODUCTS’INFORMATION(Pleaseattachbrochures,instructionmanuals,picturesofsamplesetcofallproductslisted)1.生产的产品或分销的产品（非被保险人生产的产品）ProductsManufactured/ProductsDistributed(notownmanufacture)请列出过去及未来年度贵公

5、司生产的产品在世界范围的年销售额。Pleaseprovidetheexpected/previoussalestoworldwide.ProductsLiabilityInsuranceQuestionnaireandProposalPage4产品责任险风险问询表及投保单产品名称Products期限Period国内销售DomesticSales出口美加USA/CanadaSales出口欧洲EuropeSales出口其他OthersSales20__20__20__20__20__20__2.新产品NewProducts请提供被保险人在保险期内拟推向市场的新产品的详细情况。Pleasegive

6、detailsofnewproductsoftheinsuredtobeintroducedduringtheinsuranceperiodofthepolicy.3.贴牌产品OEM’sProducts请列出贵公司用其他品牌/商标销售的产品或委托他方生产的产品占全部销售额的比例。Pleasegivesalepercentageoftotalproductshippedunderanotherlabel/brandormanufacturedbyothers.这些贴牌产品的制造是根据□贵公司的设计要求或□他方的设计要求？AresuchOEM’sproductsmadefollowingyour

7、designspecificationorthoseofothers?4.贵公司的产品或服务是否被使用于航空器/飞弹或船只中？□是□否Areanyofyourproducts/servicesknowntobeusedinconnectionwithaircraft/missiles/watercraft?YesNo贵公司的产品销售给□消费者□制造商□批发商?Areyourproductspurchasedb