产品责任保险投保单样本

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1、华泰财产保险股份有限公司HuataiInsuraneeCompanyofChinaLimited产品责任险投保单PROPOSALFORPRODUCTSLIABILITYINSURANCE投保单号ProposalNq：尊敬的投保人：欢迎您来本公司投保。请您在保险人明确说明本保险的保险条款后，如实填写本投保单及《保险标的风险询问表》(如有)，并特别注意保险条款及投保单中的保险责任、责任免除及投保人、被保险人义务等内容。BeforecompletingtheApplicationFormandtheScheduleofDeclaredRisks,yous

2、houldunderstandcompletelytheinsurer^terms&conditionsofinsurance.Specialattentionshouldbedrawntotheinsurer'sterms&conditionsandthoseclausesdealingwithexclusionsandmitigations.投保人Applicant网址Website投保人地址AddressofApplicant邮编PostCode联系人Contact电话Telephone电子信箱E-mail被保险人Insured网址Websi

3、te被保险人地址AddressofInsured邮编PostCode联系人Contact电话Telephone电子信箱E-mail营业性质NatureofBusiness保险期限PeriodofInsurance个月a年月日时起，至年月日时止MonthsFromatToat投保产品情况InformationoftheInsuredProducts序号No.产品名称NameofProduct型号规格StandardofType单价Price销售额Sales上一年Lastyear本年Thisyear明年nextyear(estimate)丿删及零部件R

4、awMaterialsand/orParts名称Name供应商Supplier直接及间脚途Direct&IndirectUse质量标准StandardofQuality获得何种许可证AnyLicense(s)销售地区MarketArea投产时间PutIntoProductionin产品的包装DescriptionofdiePnxliicb产品的历史HistoiyofTheProducts1、1乙+invFildxMI发生时间TimeofOccurrence事故原因CauseofAccident损失金额LossAmount以＜k顶大索贝(HlJ况Lo

5、ssAndClaiminPastYear赔偿限额LimitsofIndemnity每次事故赔偿限额LimitsofIndemnityA.O.A:其中，人身伤亡BodilyInjury:财产损失PropertyDamage:每人限额LimitsofPerson:累计赔偿限额AggregateLimitsofIndemnity:免赔额/率Deductible赔偿基础IndemnityBasis追溯期Retroactive费率（％。）Rale预收保险费：币种（大写）（小写）DepositPremiumCurrency最低保险费：币种（大写）（小写）Min

6、imumPremiumCuiTency保险费缴付日期DateofPayment年月日承保区域Coverageterritory司法管辖Jurisdiction其它保障OtherExtensions：是否已向其他保险公司投保与本保险标的有关的保险？如是，请列明保险公司名称、保险种类、保险金额和宝要保险条件：WhetherinsurancerelatingtothisinteresthasbeeneffectedbyanypartyoftheInsuredwithanyotherinsurancecompany?Ifso,pleasespecifyna

7、meoftheinsurancecompany,typeofinsurance,sumsinsuredandmaininsurancecondition:特别约定SpecialAgreement：1・本保险合同适用中国保险监替管理委员会1998年12月2日保监发【1998】3号颁布的《财产险2000年问题除外责任条款》。TheContractofInsurancewillbesubjecttothoseexclusionsinrespectofpropertydamagearisingfromtheY2Kissue(MillenniumBug),a

8、spromulgatedbytheChineseInsuranceRegulatoiyCommission(CIRC),D