校园方责任险风险调查╱问询表

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1、编号：PICCSZ-IV-CBB-009版号：C校园方责任险风险调查/问询表该调查表须在现场查勘的基础上认真填写，填写好后作为第PZCJ200644031607000001号校园方责任险的风险防范参考材料交保险人及被保险人审核。学校名称：_________________________________________详细地址：深圳（市）（区）（街道）邮编联系人：联系电话：电子信箱：1．基本概况1.1学校类别：□大学□高中□初中□小学□幼儿园；1.2成立时间：1.3总投资额：（折合人民币）元；1.4学校规模：占地平方米学生总人数教师总人数年级（院系）数班级总数1.5校园处于□

2、河(海、湖、水库)边，相距米□山坡上□山脚下□低洼处□平原1.6.校园的周围环境东：距离米，西：距离米，南：距离米，北：距离米，1.7校园校门是否在交通主干道旁边?□是□否1.8建筑物及重要设施：1）主建筑物栋其中实验室个，锅炉房个2）田径场个，面积平方米游泳池个，面积平方米篮球场个排球场个羽毛球场个网球场个其他场地个用途（如有，请在此说明用途）。3）校巴辆使用性质：自有辆外租辆每辆每天平均使用频率：往返次车辆状况：五年以内辆五年以上辆2．硬件设施2.1建筑物的使用情况:名称或某层使用年限结构占地面积m2高度m或层数占用性质灭火器材及设施电气线路情况编号：PICCSZ-IV-

3、CBB-009版号：C说明:(1)建筑物结构指钢筋混凝土结构(A)、钢结构(B)、砖砌/石头(C)、木材(D)、其他（E），请注明；(2)建筑物的占用性质指办公楼(A)、教学楼(B)、体育场馆(C)、宿舍（D）；(3)灭火器材及设施指手提灭火器(A)手推灭火器(B)、室内消火栓(C)、室外消火栓(D)、火灾自动报警装置(E)、自动灭火装置(F)、畅通的消防通道(G)；(4)电气线路情况指穿套保护套管(A)、装有可靠的保险装置(B)、乱拉乱接电线(C)、电线严重老化(D)；2.2避雷设施无□　　有□套2.3散热、排烟装置无□　　有□套2.4防火墙、门无□　　有□耐火时间小时2.

4、5实验室个是否使用危险品无□　　有□危险品是否存放在独立的符合防火防爆要求的仓库内?□是□否主要危险品的名称及其燃烧性(易燃、可燃、难燃或不燃)名称：燃烧性：上年度最大存货量平均存货量2.6锅炉　　台数　　　　　类型：蒸汽□　　热水□　　其他□燃料：□柴油　□煤　□其他2.7消防系统火灾探测（报警）系统　　　无□　　有□　对特殊消防系统和火灾探测（报警）系统是否由专业人员定期进检测和维护□是，间隔时间天，□否报警信号送至　　　警卫室□　　　　控制中心□　　　　其他□现有消防设施有无通过验收无口有口验收时间年月，验收结果合格口不合格口离学校最近的消防队距离　　　　　　　　反应速

5、度　　　　　　　　2.8防盗警报系统　　　无□　　有□　红外线□　　　　录像监控□　　　　门磁□　　　其他□　　　　□监控摄像头数量个3.管理制度3.1是否建立安全管理责任人制度□是□否责任人：（姓名或职务）3.2门卫制度门卫人数　　　　　　　　　　学校员工□　　　　　保安公司□　巡逻　　无□　　有□　　两次巡视之间间隔　　　　小时　记录　有□　　无□□出入大门登记制度□夜间、公休日和节假日均有人值班3.3校舍安全检修制度是否定期对校舍、场地及校内设施定期检查维修是□　　否□定期维修时间3.4宿舍管理制度是否有专门的管理员是□　　否□宿舍区是否设有医务室是□　　否□宿舍区是否

6、设有专门的贵重财产物品保险箱是□　　否□3.5校巴档案管理制度是否建立校巴的维修、保养记录是□　　否□对驾驶员作何要求：是否购买足够的机动车辆车上乘客责任保险限额万元编号：PICCSZ-IV-CBB-009版号：C3.6消防防火制度□每层楼配备完整的消防设施□禁止吸烟和使用明火　□保持工作场所整洁定期消防设施维护　□无　□有　　书面记录　□无□有　防火安全管理机构□无□有防火安全责任制□无□有校内专职消防队　　无□　　有□　　　队员人数　　　　　　　　定期组织学生学习消防知识和进行消防演习□无□有3.7食品安全管理制度食堂营业性质□学校员工管理□承包给校外人员管理是否定期对食

7、堂卫生作检查　是□检查时间每天/次否□3.8与家长联系制度学校是否建立每个学生的父母或其他监护人的紧急联系方式的档案□是□否3.9紧急突发事件应急处理制度学校是否建立发生紧急突发事件的危机处理预案□是□否是否经常演习是□每月/次否□4．学校开办以来发生的重大财产损失及人员伤亡情况日期出险原因和情况损失金额12345678投保人声明上述陈述及详细资料均属真实，未错报或隐瞒任何资料的实情。投保人:（签章）年月日